作者：一叶飘零
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8岁儿童不明原因咳嗽咯血3天
患儿因为“咳嗽、咯血3天”入院。听诊患儿右上肺叩诊略浊音，呼吸音减弱。
医院已经按“肺炎”治疗了3天，病情并未好转，期间支原体、衣原体抗体检查均呈阴性，白细胞仍然增高(12×10^9/L），凝血常规未见明显异常。
患儿刚入院的血气检查结果
肺部CT：双肺纹理增强，右肺上叶见片状高密度影，上叶体积变小，右肺中叶、下叶见斑状样稍高密度影，原因不明。
医院诊断为“肺炎”，规律治疗后好转出院。
到此，我们怀疑主要有可能是以下几个疾病
1.肺结核：患儿有咳嗽、咯血的症状。但是没有典型的盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，肺部CT也不支持肺结核的诊断，但是仍然需要进一步完善结核T斑点，进而彻底排除结核。
2.支气管扩张：患儿咳嗽，咯血，鲜红色，量多，半年前患儿曾患肺炎，但患儿无慢性咳嗽、大量脓痰及发热的症状支持支扩的诊断。
3.由于有心彩的结果，因此不考虑先心病导致的咯血。
患儿入院后病情进步发展，血红蛋白持续下降
患儿入院后前两天，仍然有发热的症状，体温最高37.7℃，咳黄色粘痰，带血丝，鲜红色，大便带暗红色血丝。
血红蛋白(HGB)已经降到93g/L，患儿白细胞增高，以中性粒为主，此时，我院检查回报，肺炎支原体抗体阳性，因此给予阿奇霉素抗感染，加用蛇毒血凝酶止血，防止贫血加重，同时再次行肺部增强CT，力求找到咯血的元凶。
第四日肺增强CT回报，咯血元凶仍然扑朔迷离
肺增强CT显示右肺上叶见大片状高密度影，界欠清，前段支气管显示不清，部分肺体积变小，密度增加。增强扫描见不均匀强化，其内见分支状低强化影。左肺上叶、右肺中叶、下叶见斑片样稍高密度影。
诊断：
1.考虑右肺上叶炎症伴部分不张，前段支气管改变，考虑支气管腔内粘液栓潴留所致可能。
2.左肺上叶、右肺中叶、下叶散在少许炎变。
考虑到患儿肺部的表现，我们怀疑了好些疾病，比如特殊感染，但是患儿没有疫区旅游的病史，同时也考虑是否是气管异物导致的，但是患儿近期也没有异物呛入史。
同时，该患儿入我院之后是第一次做肺部X线检查，那么肺CT的异常表现是先天发育所致？还是上次肺炎治疗后导致的？还是这次疾病导致的？
同时化验检查又是令我们崩溃的，几乎没有给诊治提供太多帮助
T细胞斑点结果阴性，不支持结核的诊断
各种细菌检查均是阴性，抗生素到底该用哪类？
仅有一个支原体阳性，我们只能对症使用阿奇霉素
而阿奇霉素已经用了5天，患儿症状虽有所改善，但是仍然没有痊愈的迹象，医院的治疗，患儿已经用了8天抗生素了，如果无法准确判断感染类型，对症用药的话，症状仍然难以改善。于是我们决定进行全麻下支气管镜检，取肺组织进行病理检查，明确感染源。
有惊无险的全麻支气管镜检术
要想镜下取炎症组织，就可能导致肺组织咯血，一旦发生大咯血，那么所有的努力都将白费，因此术前已经和家属深入的交流，如果不能博一搏的话，炎症继续下去，患儿状况只能日益恶化。
好在一切顺利，没有出现最坏的情况，术中在全麻喉罩下进行支气管镜检。
支气管镜镜下左肺下叶各段支气管粘膜光滑，可见散在黄白色痰液，予负压吸引清理；右肺中叶、下叶各段粘膜光滑，散在黄白色痰液；右肺上叶各段支气管粘膜充血、略水肿，可见黄白色痰液，予负压吸引清理，其中B3段开口狭窄，负压吸引清理及灌洗治疗，灌洗可见管腔内肉芽增生、血栓漂浮，肉芽表面可见渗血，应用氩等离子体凝固术局部止血治疗。灌洗液混浊，部分灌洗液内可见黄白色细小痰栓及黑色小米粒大小固体物，性质不详。
术中用氩等离子体凝固术局部止血，此时，需要停止呼吸机，氧流量降到最低。
肺泡灌洗液送交二代基因测序明确具体病原，指导用药治疗。
二代基因测序结果终回报，结果元凶是它
患儿入院的8天内，我们先后应用阿奇霉素，阿奇霉素间歇期又加用炎琥宁。
停用炎琥宁后又改用美罗培南，同时由于支气管镜下进行了充分的吸引，因此患儿症状大为改善，偶有声咳，已经无咯血的症状，尿便已经正常。
第9日，患儿二代基因测序结果提示厌氧菌感染，转了一圈，原来竟然是厌氧菌感染，我们于是针对性的加入了奥硝唑抗感染治疗，同时继续美罗培南抗感染。
到最后患儿美罗培南抗感染第7天停用，继续奥硝唑抗感染3日后，患儿所有症状才消失，痊愈出院。
一个简单的肺部炎症治疗，经历了咳嗽咯血、贫血、抗生素治疗毫无进展，最后冒险支气管镜检，升级抗生素类型，加用特异性抗生素，最后患儿才痊愈出院，虽然患儿出院，但是留给我们的思考却不止这些？
病原菌是否变异，抗生素滥用是否已经到了一个危急的地步，加上如今小孩户外活动减少，身体素质下降，我们呼吸科的治疗是越来越难，如果手上的抗生素失去了最后的抵抗，我们靠什么来抵抗气势汹汹的感染。
对医务人员而言：加班是日常的，值班是必须的，随时医院是逃不掉的。
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