医脉通导读
肺癌还是肺结核？
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作者：haixin来源：医脉通
肺结核和肺癌均为肺部的常见疾病，不典型的肺结核在影像学上易误诊为肺癌，如果伴随骨质破坏，更加趋向诊断为肺癌骨转移。但肺结核是治有办法，且愈后良好的多发病，一旦误诊为肺癌，造成医源性的延误治疗或放弃治疗。
本例报道1病例：无明显结核中毒症状，实验室及影像学检查基本不支持结核的诊断，且有胸骨骨质破坏，最后经皮肺肿块穿刺病理结果诊断为肺结核。
一、病例资料
1.病史
患者男，67岁，因“腰痛半月余”入院。年7月底感腰部疼痛，偶伴咳嗽，痰中带血丝，无胸痛、胸闷，无声音嘶哑，无盗汗、发热。一般情况尚可。无其他基础疾病，最近无接触结核病史。吸烟30年余，平均1包/日。浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹无明显异常。
2.实验检查
1）血常规：白细胞30.69x10^9/L，嗜中性粒细胞29.^9/L，嗜中性粒细胞百分比95.0%。C-反应蛋白：.00mg/L（参考值范围：0-8mg/L）。血沉在正常范围之内。
2）肿瘤标志物：糖类抗原19-.35U/mL（参考值范围：0-27U/mL），细胞角蛋白19片段5.03ng/mL（参考值范围：0-3.3ng/mL）。
3）结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT实验）阴性。
4）3次痰涂片找结核杆菌均未见杆菌。
3.影像学检查
3.1胸部CT（平扫+增强）
1）左肺下叶见一大小约7.5X7.0Xpx的类圆形肿块影，肿块边缘欠光整呈轻度分叶状，与左侧膈肌及胃底壁分界欠清晰，增强呈不均匀强化，其内见大片状低密度坏死区，肿块周边可见小结节影。
2）纵隔内见多个肿大淋巴结影，升主动脉左前方见一大小约1.2X20px的类圆形明显强化结节。左侧胸膜可见多个强化结节。
3）T11椎体形态不正常，高度变扁，可见多发透亮线影，密度不均，可见气体影及软组织影，双侧附件未见受累。T11骨代谢异常，考虑骨转移可能性大。
3.2骨扫描（SPECT）示：
第11、12胸椎椎体异常核素分布浓聚或稀疏灶，T11、12骨代谢异常，考虑骨转移可能性大。
结合胸部CT（平扫+增强）及骨扫描，诊断考虑：
1.左肺下叶肿块，考虑恶性肿瘤，左侧膈肌及胃底侵犯，左侧胸膜、T11椎体转移。
2.纵隔多发肿大淋巴结转移。
3.3电子支气管镜检查
支气管镜刷片细胞学及活检均未见恶性肿瘤细胞、抗酸杆菌，抗酸染色（-）。
4.病理
后患者在CT导引下经皮肺肿块穿刺术，穿刺病理示：
（左肺下叶）镜下于极小块纤维组织旁见红染无结构坏死物，抗酸染色示抗酸染色（+），首先考虑结核，请临床结合其它试验检查综合考虑。特殊染色：抗酸（+），PAS（-），六胺银（-）。
5.治疗
根据患者症状、检查及穿刺病理，最终考虑诊断：肺结核，胸骨结核。行四联抗结核治疗:异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇mgqd+比嗪酰胺mgtid，并盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4gqd抗感染治疗。
二、讨论
典型肺结核患者临床上有结核菌素试验阳性，血沉在病变活动期明显增快，大多有结核菌中毒的症状，抗结核治疗有效。不典型肺结核在临床表现、病灶部位、影像表现等方面与典型的肺结核存在不同的特点，其不典型性的表现也多种多样，在影像学表现上易与肺癌相混淆。直径＞75px，出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象以肺部肿块为表现的肺结核（肺结核瘤）是不典型结核瘤的表现，易误诊为肺癌。
本例患者起病隐匿，以腰痛为主要表现，无明显呼吸道症状，胸部CT示左肺部不规则软组织肿块影表现酷似肺癌，左肺下叶见巨大类圆形肿块影，肿块边缘欠光整呈轻度分叶状，与左侧膈肌及胃底壁分界欠清晰，增强呈不均匀强化，纵膈淋巴结肿大。另CT及骨扫描均提示T11骨代谢异常，考虑骨转移可能性大。行纤维支气管镜检查未找到肿瘤细胞及抗酸杆菌，T-SPOT实验阴性及3次痰涂片未找到结核杆菌。且肿瘤标志物（CA、CYFRA21-1）升高。很容易误诊为肺癌骨转移。最后经皮肺肿块穿刺病理考虑肺结核，抗酸（+）。
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