屈某男63岁，初诊日期：-11-15
主诉：胸闷憋气、不能平卧3年
现病史：患者3年前因胸闷憋气、不能平卧于外院就诊，发现大量胸腔积液，医院行穿刺抽液，标本送检（诉送检时标本保存不当），并行PET-CT，未明确胸腔积液原因。病情缓解后出院，半年后再次出现胸闷憋气，医院查免疫相关检查未见异常。此后至今未系统诊治。
-9-15查生化全项：UA，Hcy28.7；UCG：心尖肥厚型心肌病不除外，双房扩大，大量心包积液。
刻下：稍活动（平地走约10米）则胸闷喘憋，缓慢活动后不适感可减轻，矢气、小便后亦可稍缓解。夜间不可平卧，侧卧入睡。晨起胸闷喘憋减轻，饱餐后加重。下肢胫前皮肤瘙痒，大便干，夜尿不多，小便黄、浑浊。
脉沉细弦滑，寸弱。舌体胖大有齿痕，舌质紫暗，舌体颤抖。
既往：高血压病史，服拜新同时积液增加，下肢水肿。目前血压控制尚可，未服降压药。诊室血压/95mmHg，心率65bpm。下肢湿疹2年，反复迁延。
处方：升陷祛瘀汤加减
黄芪30g党参10g升麻6g柴胡6g
桔梗10g山萸肉15g坤草30g三棱15g
莪术15g乌梢蛇30g苍术30g葶苈子30g
知母15g黄柏15g白癣皮60g地肤子30g
萆薢30g桑白皮15g川牛膝30g
二诊：年11月29日
胸闷憋气较前稍改善，大便干、小便黄、眼干明显改善，体力增加，睡眠有所改善，但仍不可平卧入睡。自述诸证改善10-20%
-11-21超声心动：心包大量积液（左室后壁积液30mm，右室25mm）LVEF66%，左房增大。
脉弦滑，苔腻微黄有齿痕，口中黏。
处方：
上方去益母草、葶苈子、桑皮、萆薢
改党参为红参10g柴胡8g升麻8g
加白蒺藜15g仙鹤草30g
大戟2g芫花1.8g甘遂2g
按上药比例混合后装胶囊，每粒装0.5g，早上4粒，中午3粒，以枣汤送服
三诊：年12月13日
诸症状均改善，饭后已无胸闷，夜间可短暂平卧，下肢瘙痒已明显缓解，大便偏黏、臭，不成形，1次/日。前次就诊后服十枣汤，但未按要求装胶囊，直接药末和枣汤送服，服用后腹痛腹泻，3次/日，停药后腹泻停止，后未再服。
脉沉细弦滑。
上方去仙鹤草
加葶苈子30g砂仁10大枣10g炒薏仁30g
建议患者再次尝试服用十枣汤，并谨记使用胶囊装药末后服用。
四诊：年12月27日
服十枣汤2次，日泻3次，自行停服，并表示不欲再服。
服汤药后憋闷感十去其五，可仰卧，劳动时自感力气增加。几乎无口黏。
脉细弦滑，苔薄腻，有裂纹。
上方加水蛭10g坤草30g
五诊：年1月10日
体力持续增加，大便1次/日，口干、口黏减轻。
外院查超声心动提示左室侧壁积液深约23mm，心尖部积液深约14mm。
脉细短滑，苔白腻中有裂纹。
上方去坤草
改升麻10g桔梗15g柴胡10g
加马鞭草30g白茅根60g
末次就诊：年4月18日
胸闷、憋气症状较初诊时明显改善，夜间可平卧入睡，可快步走。大便偏稀，2次/日。
脉弦滑，舌质紫暗，苔白腻。
上方加麻黄6g炙甘草10g杏仁10g炙紫苑15g
炒薏仁30g
此后患者未再来就诊，电话回访诉胸闷憋气症状无加重，对日常生活无明显影响。
按：
正常的心包是一个包裹心脏、含有薄层液体的纤维弹性囊。当心包囊内蓄积的液体超过正常存在的少量液体时，即为心包积液。心包积液可发生于任何累及心包的疾病，包括急性心包炎和多种全身性疾病。心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。1.感染性心包积液，包括结核、病毒、细菌、原虫等；2.非感染心包积液，包括肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病、放射损伤、心肌梗死后积液等。随着积液持续积聚入密闭空间，最终心包内压力开始增加。一旦心包内压力过高而妨碍心脏充盈，心功能受损，即为心包填塞。
现代医学对心包积液的治疗需要基于明确的诊断，或可进行诊断性治疗；而诊断方法中，抽取或引流心包积液进行病理学检查至关重要。如无明确的病理学检查，仅能在部分高度怀疑该诊断患者中进行诊断性治疗，如结核性心包炎等，并且要承受相关药物的副作用。
该患者心包积液病史漫长，曾于医院行心包积液抽取送检，结果均为阴性，但据患者描述当时标本送检时间安排有误，已失去检查准确性。此后患者拒绝再次行穿刺抽液。因此失去了明确病因的手段。但患者带病生存已3年余，无恶液质、发热、转移等征象，考虑慢性特发性心包积液诊断可能性最大。现代医学对该病暂无明确的治疗手段，有外科手术植入引流管进行心包积液引流可明显改善心包填塞的症状，但长期留置引流管首先容易感染，另外对患者的生活质量影响较大，我们的经验也提示对预后无明显改善。在如此情况下，中药治疗具有很大的发挥空间。
根据该患者“稍活动则胸闷喘憋”、“夜间不可平卧”、“矢气、小便后稍缓解，饱餐后加重”，考虑患者仍属气虚血瘀气陷之证；又有现代医学手段证实其胸中水停，此水迁延不绝，既为标又为本，标者实性病理产物，是由心气不足以推动和固摄水液，水留脉外，存积于心包；本者病程缠绵，心包病及心脏，导致心气始终虚而下陷，表现为稍活动则胸闷喘憋，且夜间不可平卧，而排气、小便后腹压下降则症状减轻。治疗应因病制宜，充分考虑患者正气留存的情况。
该患者的治疗应制定循序渐渐的方案。首先予以升陷祛瘀汤为底方，祛其心脉陈腐之瘀阻，提升其亏虚下陷之心气；辅以葶苈子、桑白皮等祛水中药；同时患者有下肢湿疹，予白癣皮、地肤子、萆薢等药物治疗。二诊时患者胸闷憋气已有缓解，体力增加，一来提示药证相符，二来固护了正气则可施药祛邪。在原方基础上予红参、党参以增强补气、扶正，另外予十枣汤攻逐水饮，嘱咐患者根据泻下的程度调整用药量。但患者并未按医嘱将药末装胶囊内，而是直接吞服，对胃部刺激较大，腹泻次数也较多，故拒绝继续服用。因此治疗上唯有汤药中加强利水祛瘀，加入水蛭、坤草、白茅根等药物。
经约半年治疗后，患者复查胸部X线和超声心动，结果提示心包积液较初诊时减少，但仍有大量心包积液。而令患者感到满意的是，其临床症状已明显减轻，原来稍活动则胸闷喘憋，治疗后可慢跑而不发作，夜间睡眠好，即使仍有心包积液亦可平卧入睡，身痒已愈。停药4月来，多次电话随访，症状无复发，生活质量得到明显提升。
史师云：本病应以“悬饮”入手，但不可贸然攻逐水饮，患者年已花甲，病经三年，先当扶正观察，然后以小剂试投，且服用方法需“讲究”。另“诸痛痒疮，皆属于心”，此喘症状，缓解需时，经疗渐瘥，也当思考。
（廖江铨整理）
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