医院肿瘤综合治疗科
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恶性胸腔积液在临床中是指原发于胸腔或肺部，甚至于一些转移到胸腔的肿瘤所导致的胸腔积液。在临床中，其往往多为血性或淡黄色。对于其治疗则需要治疗原发疾病，并可根据胸腔积的量与胸膜腔穿刺抽液缓解症状。一、临床表现恶性胸腔积液的临床表现主要取决于两个方面。第一个方面是引起胸腔积液的原发病，疾病引起的胸腔积液会有相关疾病的临床表现，比如肺癌引起的恶性胸腔积液有咳嗽、咳痰等肺癌临床表现。第二个方面是胸腔积液的量及出现速度，胸腔积液量少则症状较少，量大且出现速度较快则呼吸困难症状比较明显。恶性胸腔积液常伴有消耗表现，短时间内体重下降明显、消瘦。二、检查手段(1)影像学检查X射线侧位摄片可检测到50mL胸腔积液，胸部超声检查可检测到5mL的胸腔积液，非超声定位胸腔穿刺气胸发生率可达8.6%以上，经超声定位胸腔穿刺可明显减少气胸发生率至1.1%以下。CT诊断特异度为22.0%～56.0%，灵敏度为88.0%～%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。胸部CT还能了解肺内转移、纵膈肺门淋巴结等情况。(2)胸腔积液检查依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液。比重1.，白细胞计数×、蛋白定量30g/l，蛋白定量/血清蛋白定量0.5，乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶0.6、乳酸脱氢酶量u/l为渗出液。在恶性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。
(3)胸膜活检经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。三、治疗策略恶性胸腔积液常提示患者属于肿瘤晚期，治疗原则为控制原发肿瘤，同时局部治疗。无恶性肿瘤的患者出现胸腔积液时，应首先排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及肿瘤细胞检查，或进行胸膜活检，一般均能确诊。
1.全身治疗恶性胸腔积液传统的治疗方法为全身治疗和局部治疗。两者合理的应用可以提高治疗效果，改善预后。全身治疗包括全身化疗，生物治疗及中药治疗。对于恶性淋巴瘤，小细胞未分化癌及乳腺癌产生的胸腔积液患者，全身化疗效果较好。但是单纯的全身治疗一般不能完全消除胸腔积液，需要结合局部治疗缓解症状。
2.局部治疗(1)胸腔穿刺术胸腔穿刺放液可缓解症状，并获得胸腔积液送检样本。患者不能耐受有创操作，或者患者由于合并其他疾病，生存期小于30天的,反复的胸腔穿刺术，对于减轻疼痛及呼吸困难起到很好的治疗作用。抽液量存在争议，美国胸部疾病学会和欧洲呼吸系统疾病学会不推荐超过0-ml的积液量。但是多次反复胸腔穿刺术可诱导局部细胞因子和纤维蛋白的生成，影响将来症状的缓解。而且有效率低，98%-%的患者30天内复发。(2)胸腔内置管引流术这种方法可以用于治疗复发性胸水及有明显症状的患者。特别适用于存在肺萎陷不适宜进行胸腔穿刺术的患者。但是它的缺点是管径细，引流不畅，阻塞引流口，有的甚至引流管脱落，长期留置还将导致大量蛋白质丢失。
(3)胸腔内注药◆抗肿瘤新生血管药物：有研究显示贝伐单抗联合顺铂可有效治疗胸腔积液。◆化疗药物：临床中胸腔内注入化疗药物较为常见，常用的药物有氟尿嘧啶，博来霉素，阿霉素，依托泊苷，及铂类等。由于肺癌引起的胸水约占恶性胸腔积液50%，近年来也有研究证实了多西紫杉醇用于胸腔注射的安全性及有效性。然而，化疗药物的抗肿瘤作用并不能长期控制胸水，而且由于它的毒副作用较多，常见的副反应有恶心，呕吐，骨髓抑制等，晚期的患者不容易耐受，有的患者还会出现多重耐药的现象，所以这也限制了它的进一步应用。◆生物免疫制剂：近年来生物免疫制剂发展较为迅速，临床中应用较为广泛，可以用于胸腔注射。它既能参与免疫调节，提高患者对肿瘤细胞的反应能力，还可以起到抗肿瘤的作用。此种方法一般患者可以耐受，毒副作用较小，减少了骨髓抑制及消化道反应的发生。常用的药物有以下几种：白介素-2、短小棒状杆菌、干扰素、卡介苗、香菇多糖等。◆硬化剂：常用的有滑石粉，博来霉素，四环素等。尽管滑石粉治疗的研究众多，但对于其安全性及有效性仍有疑问。一些研究提出1%-9%的患者应用滑石粉发生严重的副反应，如低氧血症，呼吸困难，肺不张，肺炎，急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫症等。在应用硬化剂前可应用利多卡因3mg/kg(不超过mg)缓解疼痛。3.对症支持治疗
一般可选用呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）等药物利尿。患者应食低盐、易消化和高质量蛋白质食品，也可静脉补充白蛋白支持治疗。
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