实用综述肺部非结核分支杆菌的诊治

随着肺部非结核分枝杆菌（PNTM）的感染率逐年上升，其重要性也越来越被临床所认识，然而，目前临床上对于PNTM的诊断、治疗还欠缺规范。来自美国Bethesda国家心肺血液研究所的学者McShane就PNTM的诊疗进展进行了综述，文章在线发表于近期的Chest杂志上。

非结核分支杆菌（NTM）临床特点

大多数肺部非结核分支杆菌都表现为以下三种类型病变：

1.结节性支气管扩张（NB）（图1、2），多见于不吸烟的、体型瘦高的绝经后妇女，往往合并脊柱侧凸或者其他胸廓疾病，没有肺部基础疾病。后期也会形成空洞，但一般比较小。

图1.患者为一名70岁的瘦高体型妇女，二尖瓣脱垂病史，存在CFTR基因突变（GD）。患者汗液氯化钠测定结果阳性，并有慢性轻微咳嗽症状；痰孢内鸟型分枝杆菌复合体培养阳性；CT提示两肺多发斑片状结节影并伴有树芽征（白色箭头）

图2.65岁女性患者，有咳痰、体重减轻、以、及疲劳等症状；痰快速抗酸杆菌（AFB）涂片阳性，痰培养结果为脓肿分枝杆菌；CT提示两肺结节性支气管扩张较图1患者明显进展

2.结核样病变（图3），通常累及上肺并伴有空洞形成，患者多有吸烟史，往往合并有COPD。

图3.患者为81岁老年男性，有COPD病史，咳嗽、咳痰症状；CT提示右上肺空洞以及两侧肺尖胸膜增厚，各种NTM痰涂片均阴性，然而痰培养提示为孢内鸟型分枝杆菌复合体

3.表现为过敏性肺泡炎，这种类型较少见，也被称作「热水缸肺」，患者多有暴露于热水缸、游泳池，药浴后的病史，以及熔炼金属的环境接触史，吸入了高浓度的NTM气体后所致。这种类型病变的影像学特点（图4）和症状与其他原因引起的过敏性肺泡炎无法区分。

图4.患者为47岁女性，CT提示两肺弥漫网点状渗出影；该患者游泳后出现咳嗽，呼吸困难以及低热；诊断为过敏性肺泡炎，病原学追溯到其游泳的泳池，证实为鸟型分枝杆菌暴露

尽管发病人群和疾病的起因不同，NB和空洞性肺部非结核分支杆菌（PNTM）的症状是相似的。半数以上的患者都要一年以上才能得到确诊。常见的主要症状包括：咳嗽、疲劳、呼吸困难、低热、体重减轻等，咯血和胸痛比较少见。有时候也会出现合并疾病的症状。

影响预后的因素

结核分支杆菌复合体（MAC）的特异性5年和10年死亡率分别是5.4%和15.7%。确诊时出现纤维空洞特征预示着预后更差，结节性支气管扩张征象的患者预后稍好一些。另一些与预后负相关的因素还包括体重指数（BMI）小于18.5kg/m2，贫血以及C反应蛋白上升。

如何诊断

PNTM的诊断需要综合临床特征、微生物学以及胸部影像学结果。皮肤实验和γ干扰素释放实验，尽管可以排除结核感染，但对诊断PNTM感染无用。诊断NTM感染的金标准是培养结果阳性，大于两份标本有阳性结果可以考虑有临床意义。痰和肺泡灌洗液是主要的培养来源，一般较少使用活检组织培养。

与结核类似，NTM也是一种生长缓慢的菌群，即所谓「快速生长」的品种，需要数天乃至一周以上的时间才能看出生长类型。一开始主要是根据生长速度，克隆形态及颜色来判断其类型。最终需要根据化学以及生物学的方法来确定其种属。核酸探针技术和基因测序技术可用于某些NTM的识别。对于PNTM体外药物敏感性的意义（尤其是针对最初获取的分离标本），目前还有争议。

怎样治疗

大环内酯类抗生素的选择：一项单中心回顾性研究发现包含有阿奇霉素或者克拉霉素的不同三联治疗方案对于患者的治疗效果没有差别。

因为胃肠道副作用的关系，采用每日服药治疗的患者更愿意换成每周3次治疗，治疗的总体成功率为84%。无大环内酯类耐药的情况。需要注意的是，患者病情复发主要是因为发生新的菌株感染，平均间隔是17.2个月，而复燃（分离出同一菌株）的时长为6.2个月，明显短于前者。

诱导大环内酯类抗生素耐药：Maa和Mam对于治疗的反应是不同的。一项研究比较了这两种菌株对治疗的反应，实验采用基于克拉霉素的12个月治疗方案，初始治疗的头4周采用头孢西丁或者阿米卡星，其中Maa患者24例，Mam患者33例，Mam患者中有88%达到了痰持续转阴，而Maa患者中只有25%达到这一标准。

结果发现Maa中阿奇霉素比克拉霉素更不易产生诱导耐药，这反应了在阿奇霉素环境中erm的表达更多。而两种大环内脂类抗生素对Mam的作用都一样。尽管实验发现阿奇霉素比克拉霉素具有一定的优势，但是还需要更多的研究才能得出肯定的结论。

补救治疗

Oliver等进行了一项研究，20例MAC或者脓肿分枝杆菌的患者，进过平均60个月（6～个月）的标准治疗依然失败之后，在经验治疗方案的基础上加用吸入阿米卡星。开始这一方案治疗后有40%的患者痰培养转阴，这其中有62%的患者在平均随访19个月以后依然保持痰培养阴性结果。

贝达喹啉，一种二芳基喹诺酮类药物，已经被FDA批准用于治疗结核，对于复发性PNTM也有确定的疗效。

重点梳理

TM的感染率正在上升，因为目前对其本质以及宿主感染的相关因素都没有彻底研究清楚，其感染率还有进一步升高的可能。尽管绝大部分PNTM的感染源来自于周围的环境中，只有在高度易感的人群间才会出现人和人之间的传播。

宿主因素是感染者进展到PNTM的关键，而非NTM的毒力。宿主本身局部或者全身防御机制的不健全会产生各种感染的亚型。这种造成感染、传播以及易感性的细微差别可以用来筛查、预防，并且用于评估预后和帮助治疗。

分子生物学的技术日新月异，使用分子检测手段诊断NTM已经趋于实用化。尽管目前有些NTM的治疗很困难，然而只要择优选择现有的药物治疗方案，加上新药及辅助治疗措施，依然可以改进治疗效果。

即应该依据不同病原菌合理选择治疗药物，所以分离出特定的NTM以及鉴定脓肿分枝杆菌的不同亚种非常重要。最后，随着识别易发生PNTM高危人群的能力不断提高，对于这部分人群的预防治疗也逐渐成为现实。