胸腔积液对胸椎旁神经阻滞感觉阻滞平面的影

赵尧平　蔡楠　陶岩　林惠华　王庚

，医院麻醉科（赵尧平、蔡楠、陶岩、林惠华、王庚）

国际麻醉学与复苏杂志,,38(07):-.

DOI：10./cma.j.issn.-..07.

基金项目：无

ORIGINALARTICLES

多根多处肋骨骨折患者常合并胸腔积液、血胸或气胸，并且常伴有剧烈疼痛。胸腔积液会导致胸内压力发生变化，并且壁层胸膜是构成胸椎旁间隙（TPVS）的前外侧壁，胸腔积液可能会导致TPVB阻滞节段发生变化。本研究将超声引导下TPVB应用于术前合并胸腔积液的患者，观察TPVB感觉阻滞节段扩散的变化及术中、术后的临床效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择经临床确诊的多发性肋骨骨折手术患者60例，分为合并胸腔积液组（P组）和未合并胸腔积液组（N组），每组30例。入组患者均拟行肋骨内固定手术，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄40~60岁，BMI20~25kg/m2，骨折前双侧胸壁无感觉异常，无慢性疼痛病史，无胸椎病变或畸形，无严重的循环系统、呼吸系统及神经系统疾病，愿意接受患者自控静脉镇痛（PCIA）和VAS评分。

P组患者超声诊断为胸腔积液或血胸，未发生气胸，超声下可见脏层胸膜与壁层胸膜分离，其间隙可随呼吸运动变化，宽度为0.5~1.0cm；N组患者超声诊断无胸腔积液或血胸，未发生气胸。

医院伦理委员会审批，经患者本人及家属同意并签署知情同意书。

1.2　方法

在全身麻醉诱导前于T4~T5行超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）。获得胸椎旁神经图像后，常规皮肤消毒，使用2%利多卡因局部麻醉，用21G长mm穿刺针于探头外侧进针，在超声引导下针的尖端进至上述楔形区域，回抽无血无气后注入0.5%罗哌卡因0.4ml/kg，注入局部麻醉药可见胸膜下压（图1）。

15min后行全身麻醉诱导。两组全身麻醉方法相同，给予面罩吸氧，维持BP、HR平稳，其波动幅度不超过基础水平的20%，BIS维持在40~60，控制PETCO2在35~40mmHg（1mmHg=0.kPa）。

术后入PACU，拔除气管导管，清醒后返回病房，患者均应用PCIA48h，配方为：舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼0.2mg/kg，生理盐水稀释至ml；背景输注量2ml/h，自控剂量2ml，锁定时间15min。

1.3　观察指标

记录TPVB注药后1、15min时的感觉阻滞节段（以针刺法测定，痛觉减退即定义为阻滞成功）。记录入室后、诱导前、手术开始时及术毕时HR、MAP，记录术中瑞芬太尼用量、手术时间和术后1、4、8、24、36hVAS评分（患者静息状态和活动时）。

2　结　果

2.1　一般情况比较

两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者各时点MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者TPVB穿刺均顺利，成功率%；均未出现双侧阻滞、气胸等；术中均未追加阿片类药物。

2.2　感觉阻滞节段比较

TPVB注药后1、15min，P组患者感觉阻滞节段（4.1±1.2）个、（5.8±1.4）个，N组为（3.3±0.7）个、（5.0±1.0）个。P组患者TPVB注药后1、15min感觉阻滞节段明显多于N组（P0.05，表1）。

2.3　VAS评分比较

两组患者术后1、4、8、24、36hVAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

3　讨　论

TPVS中包含脂肪组织、肋间神经、肋间动静脉、脊神经背支、交感干和脊神经与交感干的交通支。有文献报道15ml局部麻醉药可以扩散阻滞5个节段。本研究中P组和N组患者均采用超声引导下横断面平面内经肋间进针技术，并成功实施TPVB，无一例患者出现气胸并发症，与Renes等报道结果相同。

本研究中TPVB注药后1min和TPVB注药后15min，P组患者感觉阻滞节段扩散较N组更为广泛，可能是由于壁层胸膜构成椎旁间隙的前外侧壁，胸腔积液导致胸内压力增加，从而引起胸椎旁间隙的变窄，每个节段所能容纳的局部麻醉药的药量减少，导致感觉阻滞平面更为广泛。椎旁间隙外侧与肋间隙相通，内侧通过椎间孔与硬膜外间隙和对侧椎旁间隙相通。过于向内侧进针、注入大量局部麻醉药物或者连续的TPVB，药物或者导管可以通过椎间孔进入硬膜外间隙，引起双侧TPVB。本研究中两组患者均采用超声引导下平面内经肋间进针技术，实施TPVB，两组患者均未出现双侧TPVB的情况，所以术前合并胸腔积液的患者行超声引导下的TPVB，患侧感觉阻滞节段更为广泛，而不会增加药物通过椎间孔引起双侧椎旁神经阻滞的风险。

本研究中两组患者术中均未追加阿片类镇痛药物，术后1、4、8、24、36h两组间VAS评分差异无统计学意义。本研究提示，0.5%罗哌卡因应用于TPVB在肋骨骨折内固定手术中，不仅可以提供有效的术后镇痛，还能减少术中阿片类药物的应用。

综上所述，超声引导下TPVB用于术前合并胸腔积液的患者时，其感觉阻滞节段扩散更广泛，未增高双侧阻滞的发生率，并且能够提供完善的术中及术后镇痛。TPVB应用于合并胸腔积液的患者是安全有效的。

国际麻醉学与复苏杂志

主管：中华人民共和国

国家卫生和计划生育委员会

主办：中华医学会徐州医科大学

ISSN：-CN:32-/R

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