胸腔积液是常见的临床体征，如何诊断呢？
作者丨卢晓俊
来源丨医学界呼吸频道
液体在胸腔内积聚，当胸腔内液体形成的速度超过吸收的速度就可发生胸腔积液。胸膜、肺或全身性疾病均可引起。胸腔积液是常见的临床体征，美国的发生率/万。
一
胸腔积液的原因
目前已知病因有50余种，包括局限于胸膜或肺部的原发病（约30％呼吸系统疾病与胸膜病变有关），及肺外系统引起的如其他脏器功能异常，非特异性感染，药物及其他原因诱发的胸腔积液等。据统计，结核性胸腔积液是我国最常见的渗出性胸腔积液[1]，每年有10万多新增病例，恶性胸腔积液居渗出性胸腔积液第二位[2]。
根据积液的性质可划分为两大类：漏出液和渗出液。
表1漏出性胸腔积液的病因
表2渗出性胸腔积液的病因
二
胸腔积液的诊断思路
在大多数病例，基本诊断可以通过详询病史，体格检查，放射影像学和对胸腔积液/组织的检査来建立。
1、临床表现特点
患者可以无症状，但经常有呼吸困难、胸膜痛或基础病的临床特点。体检可发现叩诊浊音区，语颤音减低和积液区的呼吸音消失。值得注意的是，这些体征不能与膈肌的抬高相区别。
2、影像学检查
（1）大多数胸腔积液可在后前位或侧位X线胸片上发现。大量胸腔积液可使纵隔向对侧移位，而纵隔移位不明显时应警惕恶性可能。少量胸腔积液时，可显示肋膈角后部变钝，也可以是胸膜增厚。对于重症卧床患者胸片大部分为仰卧位，使胸腔积液沉积在胸腔下部，仅表现为阴影密度增加，对积液量很难估计易被漏诊，需要进一步行超声探查。
（2）超声检查对胸腔积液的判定，特别是对少量积液的诊断与定位，其准确性明显优于X线检查，具有灵敏度高、定位准确、动态性等优点。已成为临床估计胸腔积液的深度和积液量，并协助胸腔穿刺定位的首选检查方法[3]。探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。但超声诊断也存在着一定的缺陷：少量积液时难以显示积液以上的肺部病灶，并且对病变的良恶性也缺乏特异性的判断。而X线显示胸腔积液以上肺部病灶清楚，范围准确。因此在进行初步的影像学检查时X线与超声检查两者联用可以起到较好的互补作用。
（3）胸部CT可增加胸膜和肺的异常发现，有助于良性和恶性胸膜疾病的鉴别。CT还是诊断脓胸最有效的手段之一，在与肺脓肿的鉴别上也有独到之处。年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南推荐，所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描[4]。
（4）PET/CT能较为敏感的探测肿瘤细胞的代谢变化，目前已应用于多种肿瘤的鉴别诊断及病情评估。但由于胸膜感染或胸腔内滑石粉固定会呈现假阳性以及费用高昂等问题，PET-CT并非常规检查。
3、胸腔穿刺
对有原因不明的胸腔积液，只要有适宜的量，就应该进行胸腔穿刺。少量的胸腔积液应该在超声引导或放射影像学指导下进行穿刺抽液，通常安全，并发症不常见，偶可发生血管迷走神经晕厥（0.6%）、气胸、感染和出血。一次大量的抽胸腔积液可能诱发复张性肺水肿。如果患者发生咳嗽和胸痛，操作应该停止。已提倡胸腔测压，但并没有被广泛应用。如果初始的积液检查没有确定诊断，应考虑重复胸腔穿刺或进行胸膜活检。
4、胸膜活检
难确诊的胸膜疾病常采用活检，方法为在影像学引导下经皮穿刺吸取病变胸膜组织行病理和有关病因学检查，其阳性率可达90%以上。如影像学未显示块影，仅为胸腔积液征象则应在肋膈窦部位行胸膜盲检，因为此部位取得的病变胸膜的阳性率达75%。但胸膜活检同时具有较大的盲目性、取材少且只能取于壁层胸膜，故易发生漏诊。
5、胸腔镜检查
当渗出性胸腔积液在行胸腔积液穿刺及其它常规检查后仍不能明确诊断，且临床上不能排除恶性胸腔积液时，可进行胸腔镜检查。目前临床上胸腔镜检查分为两种：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜（VATS）。内科胸腔镜采用局部麻醉，手术切口小，具有操作简单、安全性高、诊断阳性率高和价格低廉等优点，越来越多的应用于临床，已逐步成为鉴别诊断胸腔积液的金标准。VATS需由外科手术医师来完成，采用全麻，因此不适用于体弱或有严重并发症的患者。VATS诊断敏感性与内科胸腔镜相似，其主要的优势在于可同时进行其他的手术操作。
参考资料：
[1]谢灿茂.胸膜疾病流行概况.中华结核和呼吸杂志,l；24(1):12-13．
[2]FernándezdeLarreaC,DuplatA.DiagnosticaccuracyofimmunologicalmethodsinpatientswithtuberculouspleuraleffusionfromVenezuela[J].InvestClin,；52(1):23-34.
[3]曹海根，王金锐．实用腹部超声诊断学[M]．2版．北京：人民卫生版社，5；—．
[4]HooperC，LeeYC，MaskellN，eta1．Investigationofaunilateralpleuraleffusioninadults:BritishThoracicSociety:PlueralDiseaseGuideline.Thorax,；65(2):-.
（原创文章，转载须经授权）
征稿