张长春，解放军医院，重症监护病房
胸腔积液的诊断思路如下:首先确定是漏出液或渗出液，如果是漏出液寻找其原因，如心肝肾疾病;如果是渗出液，区分是炎症性或肿瘤性积液。如果不能区分，可行闭式针刺胸膜活检;如果还不能确诊，胸腔镜和开胸肺胸膜活检可能是必要的。
漏出液和渗出液的鉴别诊断
明确胸腔积液的性质为漏出液或渗出液是胸腔积液诊断中的重要步骤，可指导进一步的检查及治疗。年由Light等提出的Light标准仍然是鉴别漏出液与渗出液的“金标准”，其敏感性和特异性分别达到99%和98%。随后的许多研究均发现该标准对于渗出液的诊断敏感性在96%以上，但特异性仅80%左右。其对漏出液的误诊率达10%～30%。需要注意的是，充血性心力衰竭患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，此时Light标准将很大一部分漏出液错判为渗出液。在这种情况下，有作者提出血清与胸液蛋白浓度差大于31g/L，或血清-胸液白蛋白梯度大于12g/L作为进一步判断是否漏出液的标准。但值得注意的是，单纯使用上述的2个标准来鉴别漏出液与渗出液特异性不高。此外，血液与胸腔积液中的NT-proBNP也有助于鉴别诊断心力衰竭所致的胸腔积液。而且，有研究证实血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液NT-proBNP浓度就已足够。除Light标准之外，也有其它作者提出不同的指标及标准用于鉴别漏出液及渗出液。胸液LDH及胸液与血清LDH比值有较高的相关性，因此仅取其中1个即可，Heffner称之为简化的Light标准。Light标准及简化的Light标准在鉴别渗出性胸液与漏出性胸液的诊断效能相当。此外，Heffner的分析还发现不需检测血清指标而只进行胸液检查的标准经济、方便，且不降低诊断的效能。
炎症性和肿瘤性积液的鉴别诊断
明确胸腔积液是渗出液之后，重要的一步就是明确胸腔积液的病因。不同性质的胸腔积液有不同的病因谱。其中以炎症性及肿瘤性胸腔积液的鉴别诊断尤为重要。胸腔穿刺病理组织学及细胞学检查是诊断的金标准。除此之外，随着分子生物学和实验技术的迅速发展，新的诊断指标和检测方法不断涌现，目前有许多方法和指标都可用于良、恶性胸腔积液的诊断，各有利弊。类肺炎性胸腔积液的诊断与鉴别诊断类肺炎性胸腔积液起病较急，常伴有肺部感染性病变，通常容易与恶性胸腔积液鉴别诊断，诊断上主要是病原学的明确。胸腔积液PCR检查有助提高类肺炎性胸腔积液的病原学诊断。胸液检测肺炎链球菌可提高胸液病原学的诊断率。除病原学检查之外，近几年来也有研究观察反映全身细菌感染的指标如血清降钙素原(procalcitionin，PCT)、可溶性髓样细胞触发性受体-1(sTREM-1)在类肺炎性胸腔积液的诊断上的意义。血清降钙素原是一种由个氨基酸组成、相对分子质量约为的糖蛋白。目前普遍认为它是反映细菌感染的指标。在脓胸的患者中，其sTREM-1水平应该更高。
结核性胸腔积液的诊断及鉴别诊断
虽然病史、辅助检查、治疗反应等有助于结核性胸腔积液的诊断，但明确结核性胸腔积液的诊断仍然是困难的，临床上常见到非特异性改变的组织病理结果，导致该病的诊断应与其它一系列疾病鉴别，尤其需要注意与恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液的鉴别诊断。长期以来，胸腔积液腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase，ADA)活性是诊断结核性胸腔积液的重要指标之一。而且在HIV患者中，即使CD4+淋巴细胞很低，胸腔积液ADA也会升高。普遍接受的胸腔积液ADA的诊断阈值是40U/L。除了结核之外，ADA在其他胸腔积液富含淋巴细胞的疾病中也会有上升，例如脓胸、淋巴瘤、肺癌、类风湿性关节炎，鹦鹉热、布氏杆菌病等。据报道，有9%肺癌患者及15%的间皮瘤患者可能出现ADA假阳性。结核性胸腔积液中ADA同工酶ADA2活性增加，并表现为ADAl/ADAp比率下降，以ADA2≥40．6U/L为阈值，其诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为97．2%、94．2%、92．2%及98．0%，与ADA相比诊断价值更高。
γ干扰素(IFN-γ)主要由辅助T细胞分泌，可促进前体T细胞分化成Thl细胞，强化Thl细胞免疫应答，生成多种细胞因子，激活宿主单核细胞，在结核性肉芽肿形成中起关键作用。在结核性胸腔积液中，发现IFN-γ浓度升高。IFN-γ测定有助于诊断结核性胸腔积液。可溶性Fas配体(sFasL)、脯氨酸肽酶(PLD)等指标也有助于结核性胸腔积液的鉴别诊断。结核性胸腔积液中，sFasL浓度显著升高，对鉴别结核性、恶性胸腔积液具有较高
的敏感性、特异性，以39．9pg/mL为阈值，其诊断的敏感性、特异性分别为95．7%和80．4%。而对于脯氨酸肽酶，在结核性胸腔积液和血清中其活性显著高于恶性胸腔积液，以胸腔积液中PLD活性U/L为临界值，PLD对结核性胸腔积液诊断的敏感性为86%，特异性为82%。
恶性胸腔积液的诊断及鉴别诊断
恶性胸腔积液的诊断主要依赖于病理组织及胸液细胞学的检查。肿瘤标志物虽然可提示恶性肿瘤的诊断，但目前对于恶性胸腔积液的诊断价值仍然有限，单个指标的敏感性或特异性均不足以常规应用。CA15-3和CYFRA21-1是有较大意义的预测指标。而CYFRA21-1在诊断上皮肿瘤上是最好的，特别是鳞癌。对乳腺癌而言，CA15-3特异性高，但这个指标并没有像CEA那样得到广泛的评价。而对于指标的联合应用，CA15-3和CYFRA21-1与CEA联用能提高敏感性，但特异性和准确率低于CEA单用。除了这些肿瘤标志物之外，肿瘤酶学、细胞因子检测也有助于恶性胸腔积液的诊断。端粒酶是一种依赖于RNA的DNA合成酶，该酶活化与肿瘤发生密切相关。Dikmen采用PCR端粒重复序列扩增(TRAP)检测端粒酶活性的方法，血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)在大多数实体瘤的生长和转移中发挥重要作用，与肿瘤胸膜转移及胸腔积液形成直接相关。内皮抑素是目前研究发现的作用最强、特异性最高的血管生成抑制因子，研究表明，血清内皮抑素水平在多种肿瘤中均有增高，但结核性和恶性胸腔积液中含量较少。VEGF诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性、准确率分别是71%、61%和66%，而内皮抑素分别是69%、83%和76%。两者联用能提高至81%、97%和89%。DNA甲基化是早期恶性疾病的强烈特征。分子生物学技术如荧光原位杂交、逆转录PCR也被用于诊断恶性胸液。通过实时PCR检测胸液基因表达试验也可以鉴别肿瘤细胞类型并预测治疗反应。例如EGFR突变的检测能确定对吉非替尼治疗反应好的患者。
影像学对胸腔积液的诊断意义
对于中、大量的胸腔积液，X线检查通常很容易做出诊断。少量或包裹性的胸腔积液则需要更多的检查来明确。侧位胸片对于少量胸腔积液的诊断较后前位胸片更为敏感，在侧位胸片上50mL胸腔积液即可表现为肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需要mL胸腔积液才能显示病变。胸部CT可检测出常规胸片上难以分辨的病变，并可同时发现肺实质及纵隔的病变，从而更好地协助胸腔积液的病因诊断。如果胸部CT见到以下征象:①外周胸膜增厚;②结节状胸膜增厚;③壁层胸膜增厚大于1cm;④纵隔胸膜受累或有原发肿瘤的证据，则可以提示恶性胸腔积液，据报道其特异性22%～56%，敏感性88%～%。总的来说，胸部CT用于鉴别胸膜良、恶性病变的特异性较差，而且胸膜结节、胸膜增厚等征象阴性也不能排除恶性病变。18F-FDGPET/CT在肿瘤早期诊断、临床分期、疗效检测等方面已得到广泛应用。胸膜恶性病变SUV值明显高于良性病变，以体重校正后SUV＞2．2为阈值，诊断的准确率为82．3%。PET/CT显像鉴别恶性胸膜疾病的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度为95%、80%、91%、89%、90%，其认为无论CT是否存在胸膜异常，PET上胸膜FDG的异常摄取是鉴别良、恶性胸腔积液最精确的标准。良、恶性胸膜病变在不同时相SUV值改变的比例(%SUV)有明显差别。以%SUV增加9%作为鉴别诊断的标准，其敏感性67%，特异性94%。显然，该标准敏感性较低，因此，最大SUV≥2．4%和/或SUV≥9%作为判断标准，其敏感性增加至%，特异性94%，阴性预测值%。作者认为双时相18F-FDGPET能提高良、恶性胸膜疾病鉴别诊断的准确率。
闭式胸膜针刺活检的诊断意义
病理组织学活检是诊断胸膜疾病的金标准，目前闭式胸膜活检在临床上应用较多，其特异性高，但敏感性相差较大，根据报道在7%～72%之间。它在结核高发地区的诊断率较好，对于细胞学阴性而疑诊为恶性胸腔积液的患者，CT引导下活检优于Abram针活检。在结核高发地区，闭式胸膜活检的意义较大，但它正逐渐被影像学引导的胸膜活检或胸腔镜活检所取代。
内科胸腔镜的诊断意义
对于胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因的胸腔积液，内科胸腔镜检查有助于明确诊断，大部分研究报道其诊断率均大于90%。它除了可以进行快速准确的直视下活检外，还可以进行结核菌培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对较大，有助于病理学家明确肿瘤组织的来源。乳腺癌是引起转移性恶性胸腔积液最常见的病因，通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断。内科胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断同样有很大的意义。此外，胸腔镜活检组织的结核培养提供了抗结核药物敏感试验的可能，可能会对治疗和预后有一定的影响。对于非肿瘤非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可提供寻找病因的线索，但这些病因大多经询问病史、胸腔积液分析和理化检查，通常可以得到诊断;对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。
特发性胸膜炎存在吗
即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液(＜10%)患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎。对于病理诊断为“非特异性胸膜炎/胸膜纤维化”的患者需要长期随访。综上所述，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者经过密切随访可以找到病因，仅有小部分患者无明确病因。临床上称为真正的“特发性胸膜炎”，其病程呈良性过程。对于这部分患者，Janssen认为大部分的患者可以密切随访。对于胸膜粘连、内科胸腔镜诊断困难的病例可以考虑外科胸腔镜处理，尤其是临床怀疑胸膜间皮瘤时。否则患者只需要定期胸部影像学检查随访。而如果胸腔积液持续或积液量增多，可能需要反复的胸腔穿刺。而如果胸腔积液淋巴细胞增多或LDH升高，则应复查胸腔镜检查。
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