结核病是全球最主要的呼吸道传染病之一。世界卫生组织（WHO）《全球结核病报告（年）》指出，年，全球估计新出现结核病万，死亡万；新出现耐多药结核病（MDR）45万，死亡17万；新出现儿童结核病53万，死亡7.4万。作为全球22个结核病高负担国家，我国结核病疫情也依然严峻：结核病发病人数高居全球第二位；年新登记肺结核患者达85万，登记率一直维持较高水平。
早期诊断并及时治疗结核病患者是控制结核病的关键，而提高诊断技术是早期发现患者的核心。然而，目前的结核病诊断水平仍然薄弱。WHO估算年存在的万新患者中，仅登记了万，还有.5万（25.3%）未被发现（漏诊）。我国年新登记的肺结核患者中，按25%漏诊率，估计漏诊患者28万，其中漏诊传染性患者11万。这些数据表明，当前在结核病患者发现策略以及诊断技术方面存在不足。下面将从一个临床医生角度对目前常用的结核病诊断技术进行分析。
结核分枝杆菌感染诊断技术（一）结核菌素皮肤试验（TST）
TST用于诊断结核感染已经余年了，时至今日仍在广泛使用。我国前四次全国结核病流行病学调查均使用TST作为结核感染诊断工具。然而，TST存在一些不足：
（1）TST使用的结核菌素的组成以及机制仍不是很清楚
（2）TST结果阳性既可能是结核菌感染，也可能是接种卡介苗或非结核分枝杆菌感染引起的
（3）TST阳性标准的判断与当地结核病流行状况密切相关，缺乏一个固定的标准。如一些国家将5mm作为TST阳性标准，而一些国家则把10mm作为阳性标准
（4）通过TST诊断结核杆菌感染，但是不能预测是否会成为活动性结核病。有人将TST阳性结果与活动性结核病等同起来，这是不正确的。诊断活动性结核病时，若TST阳性仅可作为一个辅助指标而非核心指标，还需参考临床、影像等指标。因此，使用TST时，对其结果的解释一定要慎重。
（二）γ-干扰素释放试验（IGRAs）
近年来，IGRAs在国内外使用越来越广泛。其原理是：若人体感染结核杆菌，当使用结核杆菌特异抗原刺激后，其血液中T淋巴细胞就会释放γ干扰素（IFN-γ）。结核杆菌特异抗原主要是ESAT-6以及CFP-10。与PPD比较，其最大优势是，由于刺激的抗原为结核杆菌所特有，其结果阳性基本可以排除卡介苗接种或非结核分枝杆菌感染。因此，IGRAs特异性更好。和PPD一样，IGRAs也不能判断结核杆菌感染后是否会发展为活动性结核病。据研究，与传染源接触后，大约30%会感染结核杆菌；感染结核杆菌后，大约10%最终会成为活动性结核患者。目前全球尚无一种诊断技术能够判断结核菌感染者是否会进一步发展成为结核病患者。另外，有学者将IGRAs作为疗效判断手段，认为其结果与病变是否好转有关。这个结论缺乏循证支持。因此，IGRAs阳性意味着曾经感染结核杆菌，至于何时感染、感染后是否会发展成为活动性结核病，IGRAs都不能给我们以帮助。对IGRAs的过度使用有可能将我们带入结核病诊断误区。在大量数据分析基础上，WHO对使用IGRAs提出以下建议：
（1）在结核病中、低收入国家尤其是结核病/HIV高负担地区，开展IGRAs常规检测还缺乏有力证据
（2）IGRAs和TST都不能准确预测个体感染结核杆菌后发展为活动结核病的风险
（3）IGRAs和TST都不应用于活动结核的诊断
（4）和TST相比，IGRAs更昂贵，技术更复杂。
因此，不建议在资源有限地区将IGRAs替代TST作为公共卫生干预措施。
结核病诊断技术目前常用的结核病诊断技术主要包括细菌学诊断、血清学诊断、分子生物学诊断以及病理学诊断等。
（一）细菌学诊断
主要包括痰涂片、痰培养以及药物敏感试验。
1.痰涂片：痰涂片检查是最古老也是目前仍在广泛使用的结核病诊断技术。该技术具有廉价、快速、方便、简单等优势，广泛用于结核病诊断、传染源筛查以及疗效判定等。我国每年发现的80多万新的肺结核患者主要靠痰涂片诊断。然而，痰涂片技术存在先天不足：
（1）阳性率不高，仅20%～30%，容易漏诊
（2）涂片结果受到痰液性质、痰中细菌数量、涂片技术、染色技术以及镜检技术等影响，易出现假阴性
（3）涂片检查不能区分结核杆菌以及非结核杆菌。据第五次全国结核病流行病学调查数据，我国非结核分枝杆菌已占到22.9%。而非结核分枝杆菌病的治疗方案完全不同于结核病。因此，对痰涂片阳性者有条件要做痰培养从而排除非结核分枝杆菌
2.痰培养：痰培养技术被世界卫生组织称为结核病诊断“金标准”。作用与痰涂片类似，但具有以下优势：
（1）痰培养一旦阳性，就可判断为结核分枝杆菌
（2）阳性率较痰涂片要高10%左右
（3）培养后的菌株可以继续进行药物敏感试验进而确定是否耐药。传统的痰培养技术是固体培养（如改良罗氏法），但培养时间较长，一般4～8周出结果。几年来，液体培养技术发展较快，检测时间可缩短到1周。但价格较高以及较易出现污染是其两大不足。
3.药物敏感试验：是判断一种抗结核药物是否耐药的主要诊断手段。传统药物敏感试验是建立在痰培养阳性基础上。对培养出的结核杆菌，分别放入不同的抗结核药物：若结核杆菌死亡，则表示对这种药物敏感；若不能被杀死，则表示对这一药物耐药。传统的药物敏感试验方法存在两大不足，一是所需时间长，一般需要4周；二是是否耐药与使用的抗结核药物浓度关系密切，不同的抗结核药物浓度导致的耐药结果可能不一样。为了规范抗结核药物浓度，世界卫生组织已经颁布药敏试验抗结核药物浓度标准，见下表：
近年来，分子生物学方法被用于耐药结核病检测（见下文分子生物学诊断）。分子生物学检测耐药具有快速、方便、安全等优点，对传统药敏试验带来冲击。相信未来分子生物学方法在耐药诊断方面将发挥核心作用。
（二）血清学诊断
血清学诊断具有方便、检测技术及结果报告规范等优势，是众多传染病诊断的主要方法，如艾滋病、流感等。长期以来，科学家致力于结核菌抗原以及抗体的研究，并开发了较多商业化的结核杆菌抗原、抗体产品。不同专家对血清学诊断结果意见不一致。WHO对全球结核病血清学诊断技术的结果进行荟萃分析，发现：在肺结核中，其敏感性0～%，特异性31%～%；肺外结核中，敏感性0～%，特异性59%～%。由此，WHO得出结论：
（1）目前商业化血清学检测方法的特异性和敏感性变化较大，结果不一致和不准确
（2）现有证据不支持商业化的血清学检查能够改善患者疗效。假阳性以及假阴性结果较多，不利于患者安全
（3）目前建议不将商业化血清学检查用于肺结核或肺外结核的诊断。尽管如此，血清学检查仍是结核病未来诊断的重点方向。试想象一下，未来如果一滴血就可诊断结核病，结核病的发现水平将提高多少倍！因此，不应由于目前血清学检测结果不满意对血清学诊断失去信心，当务之急是继续寻找结核杆菌特异性更高的抗原及抗体
（三）分子生物学诊断
近年来，分子生物学在结核病诊断中的应用越来越广泛。可以说，分子生物学技术的使用促使结核病诊断进入一个革命性阶段，而且很可能继续取得突破。
1.线性探针技术以及基因芯片技术：两者原理相似，均是通过PCR技术，寻找结核杆菌特有DNA片段以及耐药突变基因。目前国内外均有商业化产品。主要特点：
（1）均能诊断结核病以及非结核分枝杆菌病
（2）均能诊断耐多药结核病
（3）检测时间较短（5～8h）
（4）特异性以及敏感性较高，可达到80%～90%或以上。不足之处是：
价格较高
目前仅能检测异烟肼以及利福平耐药
对实验室环境以及工作人员水平要求较高
2.实时荧光定量PCR技术：是近年来WHO向全球极力推荐的诊断技术，也是近年来结核病诊断技术的主要亮点之一。主要特点：
（1）快速：90min就可出结果，是目前结核病分子生物学诊断技术中最快者之一
（2）安全：全部操作（从标本处理到出结果）全部在密闭仪器中进行，生物安全性极高
（3）可以诊断结核病、非结核分枝杆菌病以及利福平耐药
（4）特异性以及敏感性较高，大于90%。不足之处是：
价格较贵
仅能诊断利福平耐药
除了诊断外，WHO也推荐该技术用于耐药结核病治疗策略，即一旦实时荧光定量PCR技术诊断利福平耐药，则该患者很可能同时合并异烟肼耐药，所以可及时对患者给予耐多药结核病治疗方案治疗。这样可为耐多药结核病患者提前进行相应方案治疗，提高治疗效果。不过，实施这一策略需要谨慎，即这一策略前提是该地区异烟肼与利福平合并耐药比例较高情况下。我国一些地区异烟肼与利福平合并耐药比例并不高，采取这一策略存在风险。不管怎样，实时荧光定量PCR技术的应用为结核病以及耐药结核病的诊断带来曙光。尽快增加其他抗结核药物耐药检测以及降低价格将为实时荧光定量PCR技术在全球的推广提供更大空间。
（四）病理学诊断
病理学诊断是通过大体和镜下观察病变组织的病理形态学改变来获得诊断结果，具有针对性强、准确性高等优势，是结核病确诊的重要手段。长期以来，病理学是除细菌学外另一种结核病诊断的“金标准”。人们往往把手术标本或局部穿刺标本进行病理学检查从而帮助诊断，因而使用范围受到限制，医院应用不多。随着取得标本技术的提高，大量的标本可以通过穿刺等技术获得，为病理诊断带来新方向。获得标本的途径包括手术、局部或深部穿刺（如肺部、纵隔、骨关节、淋巴等）、内窥镜（气管镜、胸腔镜等）。另外，影像技术的介入（CT引导、超声引导）也为获得病理标本提供了良好保证。相信未来会有更多的患者通过病理学诊断确诊。病理学属于形态学范畴，因而病理技术人员的水平对于诊断有很大关系。这种情况不利于结核病病理学诊断技术的可持续发展。近年来，一些新的技术如分子生物学技术开始应用于病理学诊断，如通过病理标本中结核杆菌DNA检测来诊断结核病以及与非结核分枝杆菌病进行鉴别，通过检测标本中结核杆菌抗原或抗体进行诊断等。这在一定程度上为结核病病理学的诊断提供了更高的准确率，代表了病理学的一个发展方向。
结语结核病诊断技术近年来取得很大进展，为提高结核病的诊断水平、控制结核病疫情发挥了重要作用。相信今后结核病诊断技术的发展仍然会充当结核病防控技术提高的急先锋。
参考文献（略）
--摘自期《金域通讯》
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来源：“金域检验”北京治白癜风到哪家医院比较好北京市那家医院治白癜风好
