非结核分枝杆菌四典型病例分析

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文/谢晓英

还记得那位感染了“龟-脓肿分枝杆菌”的患者都做了哪些检查吗？

我们回顾她的检查结果，最后一次入院做的检查主要集中于鉴别发热的原因（自身免疫还是感染），在感染相关方面主要结果如下：

1炎症及感染指标：血白细胞计数增高30×/L，分类以中性粒细胞为主；红细胞沉降率91mm/h；C反应蛋白80.70mg/L；降钙素原定量检测0.82ng/ml。

2病原学检查：结核杆菌DNA定量（非痰标本）＜1.0×10^3IU/ml；外院TSPOT检查阴性；厌氧菌培养阴性，真菌培养阴性，细菌培养三天阴性，十天发现“非结核分枝杆菌”。医院鉴定为“龟-脓肿复合群分枝杆菌”。

可见在事先未怀疑NTM感染的时候，由于之前规律的抗痨治疗和T-SPOT阴性的结果等病史，使医生初步排除了结核感染的存在，入院后的结核杆菌DNA定量也进一步证实了这个判断；但也因此忽视了NTM的可能存在。如果当时做了“抗酸杆菌培养”，在抗酸杆菌的专用培养基上或许会更早发现“龟-脓肿分枝杆菌”这种快速生长型的分枝杆菌。

对非结核分枝杆菌引起的NTM病的诊断可以从以下几方面考虑：

1、接触史：与自然环境中的接触。

2、易感性：如转移性肿瘤及免疫损害宿主，特别AIDS患者。

3、发病：从无菌部位血、骨髓、骨囊液、脑脊液、肺活检标本等检测到NTM，肯定是致病菌。

那么对于NTM有哪些实验室检查方法可供选择呢？

1涂片抗酸染色：

本菌为抗酸杆菌，但较结核分枝杆菌短而粗，大小约1～8μm×0.3～0.5μm，抗酸染色着色均匀，呈束状或团状排列。与结核镜下很难区别。

2常规固体培养基培养：

固体培养基有罗氏培养基和琼脂培养基，耗时较长。如培养出分枝杆菌菌株后，在进行抗结核药物的药敏试验时，将菌种接种于对硝基苯甲酸钠培养基和噻吩-2-羧酸酰肼鉴别培养基上，并辅以硝酸还原试验、烟酸试验和耐68℃热触酶试验，初步鉴MTB、牛分枝杆菌或NTM。然后，再观察细菌的最适宜温度、生长速度和光反应等，通过观察一系列生化反应来进行菌种鉴定。

A光产色分枝杆菌（RunyonⅠ群）：菌落特点是在暗处一般不产生或仅产生少量色素，光照1h后能在48h内转为黄色或橘黄色,需在营养复杂的培养基上才能生长，生长缓慢，菌落光滑,有时可形成索状生长.

B暗产色分枝杆菌（RunyonⅡ群）：无论有光或无光均能产生色素，呈黄色或橘黄色，生长缓慢，菌落为光滑型

C不产色分枝杆菌（RunyonⅢ群）：缺乏β-胡萝卜素，故在光照和暗处均不能产生色素,生长缓慢

D快速生长分枝杆菌（RunyonⅣ群）：在普通固体培养基上即可生长，最适生长温度为25～45℃；生长速度快，3～6d即可形成菌落。

3BACTEC法：

分枝杆菌快速液体培养技术，可缩短分枝杆菌培养周期

4Mantoux皮肤试验(皮内注射):

结核分枝杆菌与NTM有共同抗原，非典型分枝杆菌病患者对O.T.（旧结核菌素）或PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）的皮肤试验常呈弱阳性反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的PPD-T与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验，NTM患者对PPD-T硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM皮试硬结直径比PPD-T皮试大5mm或25%以上，即可认为是NTM感染。但是结核菌与非典型分枝杆菌间具有多种共同抗原或抗原决定簇，故常有交叉反应，因此对其诊断价值评论不一，有赖于各菌种特异性纯化抗原的分离、制备、以提高其特异性。

补充一点：T-SPOT（结核γ-干扰素释放试验）对TB特异性较强，与NTM发生交叉反应的可能性很小。

5气相色谱分析法：

HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，可用于直接鉴定Bactec7H12B分枝杆菌菌种及抗酸染色阳性标本中的MAC，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种。

6基因诊断法：

DNA探针技术、染色体核酸指纹技术（限制性内切酶图谱、限制性片段长度多态分析法）。选用NTM的16S-23SrDNA基因间隔区序列(IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restrictionfragmentlengthpolymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM菌种鉴定，比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。

国内一些实验室已逐步建立分枝杆菌分子诊断系统，医院的诊断系统如下：

这个系统对于TB快速筛查以及TB/NTM鉴别诊断都有非常重要的意义。可以高效（一个样本可同时检测结核分枝杆菌和NTM）、快速（4周菌培缩短为3小时）、灵敏（TB10个菌/反应；NTM个菌/反应）地完成分枝杆菌的实验室诊断。分枝杆菌的菌种鉴定部分同样具有高效（同时检测17种分枝杆菌）、快速（菌种鉴定由4周以上缩短至6小时）、灵敏（0个菌/反应）的特点。

随着实验室医学的迅速发展，NTM的诊断方法也越来越多。也使得NTM的诊断除了临床医生对于病人本身的评估之外，也更依赖于实验室检查。因此，无论何时，都需要临床和实验室更加密切的沟通和共同的努力。