住院医师笔记双肺实变磨玻璃影像读书笔记

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总结：多呈中心性分布，多以GGO为主要表现，随病程进展可出现实变和纤维化，从影像学角度PJP尚不能排除。总结：多呈中心性分布，多以GGO为主要表现，随病程进展可出现实变和纤维化。

病毒性肺炎：

①非叶段分布；

②小叶内间质受累；

③磨玻璃病变

④可有实变；

总结：病毒性肺炎（VP）多有咽痛、高热、关节疼痛、乏力等肺外表现，可发生于单侧或双侧，中心分布少见，可表现为肺实变和(或)GGO,一般间质改变明显。

影像学表现：

①磨玻璃结节：表现为直径从几毫米到1cm不等边界不清的圆形影，边界不清，是DAH在肺泡气腔的主要表现。

②实性结节：边界清晰，亦是肺泡中渗出的血液、中性粒细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞为主要表现。

③片状磨玻璃影、片状实变：提示肺泡腔内出血的范围增大、增多。前者更多出现于非成人组，而后者更多出现于成人。这可能是成人DAH中各种病因损伤肺部血管进展较快，短时间内肺泡腔内血液成分的渗出，故常见片状实变征象；儿童、青少年DAH虽然损伤的肺血管范围更广泛，但较成人损伤程度较轻，进展相对较慢，故常见片状磨玻璃影征象。

④马赛克征：提示DAH存在肺泡和间质出血所致肺泡气腔的部分充盈及小气道的闭塞所致的气体潴留；

⑤条索征：提示弥漫性肺出血的肺间质因细胞浸润、液体积蓄、肉芽增生以及纤维化而增厚；

⑥蜂窝征：代表由于肺纤维病变导致的肺泡和支气管结构丧失，肺泡破裂及细支气管扩张所产生。

⑦网格征：提示弥漫性肺出血的肺小叶间隔因细胞浸润、液体积蓄、肉芽增生以及纤维化而增厚；

⑧铺路石征：提示弥漫性肺出血所致小叶间隔增厚及气腔的部分充盈。

附：鉴别诊断：DAH的临床及CT表现均缺乏特异性，且病期及病程不同，临床表现及影像表现复杂，影像诊断上常常被误诊为血行播散型肺结核、肺炎、肺水肿、ARDS。影像学上常需结合临床进行鉴别。

①肺部炎症：CT多表现为两肺多发片状实变、片状磨玻璃影，分布非对称性，以中、下肺叶为主，临床上常见咳嗽、咳痰、发热等感染症状，实验室检查可见白细胞升高，无明显快速进展之贫血及气短症状，无DAH发病的基础疾患。

②肺水肿：CT表现与DAH相似，可呈片状实变、片状磨玻璃影，以肺门区为中心对称性分布，肺尖、肺外周及肋膈角较少受累，小叶间隔增厚，但心源性或非心源性肺水肿均有明确病因，相应体征，而无迅速贫血及DAH基础病，常伴有不同程度的胸腔积液。

③血行播散型肺结核：CT主要表现为全肺叶弥漫分布均匀、密度、大小一致的粟粒样小结节影；DAH中儿童常见的特发性含铁血黄素沉着症亦表现为粟粒样小结节影，特发性含铁血黄素沉着症分布在肺门周围及两肺中下野，肺尖、肋隔角、肺底病变较轻或不累及，同时血行播散型肺结核临床上常见低热、盗汗等结核中毒症状。

④急性呼吸窘迫综合征：CT主要表现为片状实变、片状磨玻璃影混合出现，分布可不对称，两肺叶外带、胸膜下为主，临床上常有相应的肺部疾病或肺外原因，进展迅速。

总结：DAH可表现为GGO或实变，也可二者共存

总结：IMAC亦可表现为实变、GGO，可伴蜂窝征或铺路石征，常难以与肺炎、肺出血等鉴别。由于IMAC可分泌大量黏液，病变常具有“流注性”特点，有一定的重力分布特征，虽本病例此特点不明显，但不能排除。

图1示：双肺病变呈斑片状，与正常肺组织分界清，呈地图样改变，右肺外带多发散在小斑片影，小叶间隔增厚（箭），表现似间质纤维化。

图2示：右肺中叶小叶间隔增厚，磨玻璃影与增厚的小叶间隔交织，呈铺路石样改变。

图3示：PAP患者。a）高密度的斑片状病变内可见支气管充气征（箭）；b）灌洗后病灶密度普遍性减低，边缘模糊，小叶间隔增厚程度明显减轻。

上图胸部CT示：双肺对称性分布磨玻璃样密度影，与正常肺组织分界清楚（红色界线），呈地图样分布，磨玻璃密度区内小叶间隔增厚（黄色箭）和小叶内线状影，呈铺路石征，磨玻璃高密度的病变内可见支气管充气征（蓝色箭）。

总结：PAP临床上少见，典型表现为铺路石征、地图征等，此例仅右下肺有类似铺路石征。当PAP合并感染时，其典型征象可能被掩盖，难以诊断。

综上所述，仅从影像学角度，诊断很困难，需要结合临床、病理等进一步确诊。