王淑敏张丽
1.胸腔积液穿刺抽吸的合适时间
传统研究中认为如果侧卧位胸片积液超过1cm，或CT及超声显示积液达到2cm，而且积液不是继发于心功能不全，建议进行胸腔穿刺[1]。尤其对于肺炎引起的胸腔积液应该立即进行胸腔穿刺，因为这些积液可能在12-24小时内形成复杂分隔甚至脓胸[2]。纤维样分隔常发生于蛋白丰富的渗出液[3]。有研究显示这种有纤维样分隔的胸腔积液可见于很多疾病状态，如脓胸、血胸、肺炎、以及恶性病变[4]。
2.胸腔积液穿刺抽吸的最大积液量
对于穿刺抽吸的最大积液量，可能我们在工作中考虑更多的是减轻患者的症状，或延长下次穿刺的时间，最大安全抽吸量其实并不清楚。大量抽吸最常见的并发症是复张性肺水肿。其可能的机制包括：由于穿刺抽吸导致胸腔过低负压(20cmH2O)、肺毛细血管渗透性增加、再灌注损伤、肺毛细血管表面张力改变等多种原因[5]。复张性肺水肿最早在年由Pinault首先提出[6]。直到年该病被研究证实[7]。虽然经历了年发展的疾病，但是其发生率并不知道，虽然发生率不高，但是致死率高达20%[8]。所以建议胸腔积液穿刺中应用压力监测仪监测胸腔内压力，如果不能实时监测胸腔内压力，建议胸腔积液最大抽吸量不超过ml[1]。但是英国的一项规范界定的最大抽吸量为ml[9]。
3.胸腔积液伴分隔与纤维蛋白溶解剂注射
肺炎性胸腔积液或脓胸常由于反复感染发生胸腔广泛分隔，这时可能需要外科手术，或者选择胸腔内注入纤维蛋白溶解剂，如链激酶或组织型纤溶酶原激活剂(tPA/DNase)。两项发表在新英格兰医学杂志的研究tPA/Dnase胸腔内注射可以提高积液抽吸量。这样可以减少外科手术及缩短住院时间[10]，研究认为这些物质主要降低液体的粘附性，对于广泛纤维分隔并不有效[11]。但是也有研究认为tPA/Dnase胸腔内注射并不能有效改善预后，反而可能失去了更多早期手术的机会，如何选择病人是重要因素，研究认为如果胸膜增厚，以及脓性或坏死性肺炎tPA/Dnase胸腔内注射不是有效的办法[12]。
参考文献：
1.AboudaraM,MaldonadoF.UpdateintheManagementofPleuralEffusions.MedClinNorthAm.May;(3):-（Q1，2.）
2.SahnSA,LightRW.TheSunShouldNeverSetonaParapneumonicEffusion[J].Chest,,95(5):-.（Q1，9.）
3.McloudTC,FlowerCD.Imagingthepleura:sonography,CT,andMRimaging.[J].AmericanJournalofRoentgenology,,(6):-.（Q2，3.）
4.YangPC,LuhKT,ChangDB,etal.Valueofsonographyindeterminingthenatureofpleuraleffusion:Analysisofcases[J].AjrAmericanJournalofRoentgenology,,(1):29-33.（Q2，3.）
5.Feller-KopmanD,BerkowitzD,BoiselleP,etal.Large-VolumeThoracentesisandtheRiskofReexpansionPulmonaryEdema[J].AnnalsofThoracicSurgery,,84(5):0-.（Q1，3.）
6.PinaultH-A.Considérationscliniquessurlathoracentèse.ThesedeParis,(inFrench).
7.CarlsonRI,ClassenKL,GollanF,etal.Pulmonaryedemafollowingtherapidreexpansionofatotallycollapsedlungduetoapneumothorax:aclinicalandexperimentalstudy.SurgForum;9:–71.
8.MahfoodS,HixWR,AaronBL,etal.Reexpansionpulmonaryedema.AnnThoracSurg;45:–5.（Q1，3.）
9.RobertsME,NevilleE,BerrisfordRG,AntunesG,AliNJ,BTSPleuralDiseaseGuidelineGroup.Managementofamalignantpleuraleffusion:BritishThoracicSocietyPleuralDiseaseGuideline.Thorax;65(suppl2):ii32–40.（Q1，9.64）
10.RahmanNM,MaskellNA,WestA,TeohR,ArnoldA,MackinlayC,PeckhamD,DaviesCW,AliN,KinnearW,BentleyA,KahanBC,WrightsonJM,DaviesHE,HooperCE,LeeYC,HedleyEL,CrosthwaiteN,ChooL,HelmEJ,GleesonFV,NunnAJ,DaviesRJ.NEnglJMed.Aug11;(6):-26。（Q1，70.67）
11.MaskellNA,DaviesCWH,NunnAJ,etal.U.K.controlledtrialofintrapleuralstreptokinaseforpleuralinfection.NEnglJMed;:-.（Q1，70.67）
12.KhemasuwanD,SorensenJ,GriffinDC.“PredictivevariablesforfailureinadministrationofintrapleuraltPA/DNaseinpatientswith
