一、社区获得性肺炎的定义及流行病学
1、定义
社区获得性肺炎（CAP）医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
2、流行病学
社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。社区获得性肺炎的发病率高，欧美国家20世纪90年代的统计数据表明，社区获得性肺炎的发病率约为12/。据估计，我国每年约有万人罹患肺炎，年发病率约2/，死亡约12.5万人，病死率10/10万，高居各种死因的第5位。随着年龄增长，老年人社区获得性肺炎的发病率、病死率呈直线上升趋势，病死率明显高于青壮年患者，特别是65岁以上的病死率更高。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，社区获得性肺炎的诊治面临许多新问题。
二、社区获得性肺炎的病因病理和临床表现
1、病因病理
社区获得性肺炎的病因繁多，以感染最为常见，如细菌、病毒、支原体、真菌、衣原体、立克次体等病原体均可引起。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌，如果病原体数量繁多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部及全身免疫防御系统损害，致病微生物在下呼吸道滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，从而导致发生肺炎。
2、临床表现
2.1典型症状
主要表现为高热、寒战，体温可达39℃～40℃，胸痛，咳嗽，气急，咳痰。肺炎球菌性肺炎痰呈铁锈色；金黄色葡萄球菌性肺炎痰呈脓性或脓血性；肺炎杆菌性肺炎痰呈脓性或棕红胶冻状；绿脓杆菌性肺炎痰呈绿色脓痰；厌氧菌性肺炎痰常伴有臭味；支原体肺炎可有少量黏液或血痰；病毒性肺炎咳少量黏痰；军团菌肺炎则咳少量黏液痰或血丝痰。重症肺炎可有神经系统症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷等。
2.2体征
典型的细菌性肺炎患者，其患侧胸部叩诊呈浊音，语颤和语音增强，听诊可闻及管状呼吸音和湿罗音或胸膜摩擦音。支原体肺炎和病毒性肺炎的肺部体征多不明显，少数患者偶有干湿性啰音。危重患者有不同程度的意识障碍、面色苍白、发绀，伴有休克者可见血压下降、四肢湿冷、少尿或无尿等表现。
2.3常见并发症
肺炎的常见并发症主要有肺水肿、肺脓肿、脓胸、呼吸衰竭、中毒性心肌炎等。
三、社区获得性肺炎的常规诊断和鉴别诊断
1、常规诊断
1.1社区获得性肺炎的诊断依据
以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④WBC10×/L或4×/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
1.2重症肺炎的诊断依据
出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗。①意识障碍；②呼吸频率≥30次/分钟；③PaOmmHg，PaO2/FiO，需行机械通气治疗；④动脉收缩压90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑦少尿：尿量20mL/h，或80mL/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
2、鉴别诊断
临床需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、非感染性肺部浸润等疾病相鉴别。
四、治疗
1、西医治疗原则
抗感染治疗是社区获得性肺炎治疗的最关键环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；后者根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感性试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸和肺炎的严重程度等，选择抗生素及给药途径。
2、中成药用药方案
2.1中医认识及分析
肺炎中医称之为“风温”“咳嗽”“肺热病”“肺炎喘嗽”。常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时，感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。
2.2分证论治
风寒或风热之邪伤于肺卫，风邪束表，卫气郁闭，故见恶寒发热；肺气失宣，故咳嗽、气喘；肺不布津、聚而为痰，伤于寒邪则为白稀痰，伤于热邪或寒邪化热则见白黏痰或黄痰。邪气阻滞肺络，则致胸痛。邪伤肺络，可见咯血。若邪气过盛，正不胜邪，邪气入里，内传营血，则面唇青紫或衄血发斑；甚则邪热内陷，逆传心包，蒙闭心窍，出现神昏谵语或昏愦不语。若邪热郁闭不宣，热深厥深，四末厥冷。若治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期阴虚津伤之低热，手足心热或口干舌燥之证候。
依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，确定相应的治法，辨证或辨病辨证相结合，选择适宜的中成药。根据患者的体质强弱、病情轻重缓解及各种中成药剂型的特点，选择适宜的剂型和剂量。（表释如下）
社区获得性肺炎分证论治（1）实证
①风热袭肺证：
发热，畏风，鼻塞，鼻腔干热，或流浊涕，咳嗽，痰白黏或黄，口干，或咽干甚至咽痛，舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。
发热，畏风，鼻塞，鼻腔干热，或流浊涕，咳嗽。疏风清热，清肺化痰。银翘解毒丸（颗料、片、胶囊）、清热解毒颗粒、疏风解毒胶囊、双黄连口服液（颗粒、片、合剂、胶囊）、清开灵软胶囊等，如表：
社区获得性肺炎风热袭肺证论治社区获得性肺炎风热袭肺证论治（续）②外寒内热证：
发热，畏寒，无汗，肢体酸痛，咳嗽，痰白黏或黄，口渴或咽干，甚至咽痛，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉数或浮数。
发热，畏寒，无汗，肢体酸痛，咳嗽，痰白黏或黄。
疏风散寒，清肺化痰。通宣理肺丸（胶囊、口服液）、正柴胡饮颗粒、感冒清热颗粒（口服液）、防风通圣丸（颗粒）、清开灵软胶囊，如表：
社区获得性肺炎外寒内热证论治社区获得性肺炎外寒内热证论治（续）③痰热壅肺证：
咳嗽痰多，痰黄或白黏，胸痛，发热，口渴，尿黄，大便干结或腹胀，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。
咳嗽，甚则胸痛，痰黄或白黏，发热，大便干结。清热解毒，宣肺化痰。蛇胆川贝液（胶囊、散）、清肺消炎丸、鲜竹沥、复方鲜竹沥口服液、痰热清注射液、清咳平喘颗粒等，如表：
社区获得性肺炎痰热壅肺证论治社区获得性肺炎痰热壅肺证论治（续）④痰湿阻肺证：
咳嗽，痰多易咳出、白黏或呈泡沫，胃胀，食欲差，舌质淡，苔白腻，脉滑或弦滑。
咳嗽痰多，白黏痰或泡沫痰，胃胀，食欲差。
燥湿化痰，宣降肺气。苏子降气丸、桂龙咳喘宁胶囊（片）、祛痰止咳冲剂等，如表：
社区获得性肺炎痰湿阻肺证论治社区获得性肺炎痰湿阻肺证论治（续）（2）正虚邪恋
①肺脾气虚证：咳嗽，气短，乏力，容易出汗，食欲差，胃胀，舌质淡，苔薄白，舌体胖大或有齿痕，脉沉细或细弱。
咳嗽，气短，乏力，容易出汗，食欲差。
补肺健脾，益气固表。玉屏风颗粒（口服液）、黄芪颗粒，如表：
社区获得性肺炎肺脾气虚证论治②气阴两虚证：
咳嗽，干咳无痰或少痰，气短，乏力，口干，甚至口渴，盗汗或容易出汗，手足心有热感，舌体瘦小、舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细数。
气短，乏力，干咳无痰或少痰，盗汗或容易出汗。益气养阴，润肺化痰。生脉饮（胶囊）、百合固金口服液、养阴清肺丸（口服液、糖浆），如表：
社区获得性肺炎气阴两虚证论治社区获得性肺炎气阴两虚证论治（续）（3）危重变证
①热陷心包证：
咳嗽，气促，烦躁，不能入睡，甚至神志恍惚，昏迷，高热，大便干结，尿黄，舌红甚至红绛，脉滑数或细数。
咳嗽，气促，烦躁，甚至神志异常。
清心凉营，豁痰开窍。安宫牛黄丸（胶囊、散）、清开灵注射液、牛黄清心丸（局方）、牛黄醒脑丸、醒脑静注射液、血必净注射液，如表：
社区获得性肺炎热陷心包证论治社区获得性肺炎热陷心包证论治（续）②邪陷正脱证：
呼吸短促或微弱，神志恍惚，烦躁，嗜睡或昏迷，面色苍白或潮红，大汗淋漓，四肢冰冷，舌质淡或绛、少津，脉微细欲绝，或疾促。
呼吸短促或微弱，神志异常，面色苍白，大汗淋漓，四肢冰冷。
益气救阴，回阳固脱。生脉注射液、参附注射液、参麦注射液，如表：
社区获得性肺炎邪陷正脱证论治五、预后
社区获得性肺炎由于致病微生物的不同，病情轻重程度不一，大部分患者经有效治疗后，病情倾向痊愈，预后较好。重症肺炎患者病情危重，进展快，容易发生感染性休克、多器官功能衰竭等，病死率高，预后较差。单纯使用中成药治疗社区获得性肺炎的文献报道非常少，仅少量可见于小儿病毒性肺炎的治疗，例如清开灵注射液治疗小儿呼吸道合胞病毒性肺炎的疗效优于利巴韦林，在退热、止咳平喘、转阴时间等方面均具有一定优势。社区获得性肺炎的治疗仍以西医抗感染治疗为主，中成药的参与大多联合抗生素治疗，例如清肺消炎丸联合西医常规治疗可以有效改善肺炎患者的咳喘症状，提高总有效率。痰热清注射液在治疗社区获得性肺炎痰热壅肺证中的应用更为广泛，联合西医常规治疗，可以加强退热作用，改善咳嗽咳痰的临床症状，提高临床疗效。此外，血必净注射液等亦用于重症肺炎的治疗，联合抗生素可以强化抗感染、改善机体氧和降低毛细血管通透性等，效果优于单纯抗感染治疗。因此，社区获得性肺炎的治疗，中成药的参与在改善临床症状、提高治疗效果等方面发挥出一定的中医优势。
