摘要
CT对评价各种胸膜及肺实质疾病都具有相当大的价值，主要在于：
鉴别胸膜和肺实质性病变；
对肺和胸膜病变准确定位、确定范围；
显示胸腔积液的特征是游离性还是包裹性，显示胸膜本身病变特征等。
笔者总结整理了「胸膜病变」的CT要点，和广大医师一起学习交流。
1.概念先行
认识胸膜的4个结构
1.何为「胸膜」？
指衬覆于肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部（图1）。
2.何为「浆膜」？
由间皮和富含血管的薄层疏松结蹄组织构成。
3.何为「间皮」？
其本质是单层扁平细胞，衬覆于胸膜、腹膜和心包膜表面的称间皮（注：间皮和内皮的组织学区别及功能需自行复习）。
4.何为「胸膜腔」？
指壁胸膜与脏胸膜之间的密闭潜在腔隙，左右独立，互不相通（图1）。
图1胸膜及膜腔
2.解剖入手
熟知「正常」胸膜及胸壁
胸膜表面及相邻胸壁是由许多层状排列包绕着肺并覆盖在胸腔内表面，充分理解这些结构的解剖对学习胸膜疾病及CT表现具有总要的作用。
1.八层结构
结合图2，由内向外分别为：
脏层胸膜（VisceralPleura）、壁层胸膜（ParietalPleura）、胸膜外脂肪（ExtrapleuralFat）、胸内筋膜（EndothoracicFascia）、最内肋间肌（InnermostIntercostalMuscle）、肋间脂肪和血管（IntercosalFatandVessels）、肋间内肌（InnerIntercostalMuscle）、肋间外肌（OuterIntercostalMuscle）。
图2胸膜及相邻胸壁结构
2.正常CT表现
如图3，正常人HRCT上，在肋骨间隙的前外侧及后外侧可见到1～2mm厚的软组织密度线状影，主要包括：
脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜外脂肪、胸内筋膜、最内肋间肌。
图3胸膜及胸壁正常CT
因胸膜、胸膜外脂肪、胸内筋膜解剖上本身在肋骨内面，因此，常规CT上较难显示，如果肋骨内侧见软组织线条影，通常诊断为胸膜增厚和积液。
在脊柱旁区，最内肋间肌缺如，肋间血管走形脊柱旁脂肪（空箭头），因此，HRCT上表现壁层胸膜和胸内筋膜形成一条很细的线（图4）。
图4
3.CT上易误认为胸膜增厚的解剖结构
有些患者肋下肌和胸横肌也类似胸膜增厚。
在前方，心脏和近胸骨下部或剑突水平，胸横肌可位于肋骨和肋软骨前面（图5A）；
在后方，在少数患者的一根或多根肋骨内面可见一条1～2mm厚的线，即肋下肌（图5B）。
图5胸横肌和肋下肌
肋间静脉在脊柱旁区通常可见，CT上酷似胸膜增厚，但这些密度增高影与奇静脉及半奇静脉相连，可以鉴别（图6）。
图6胸横肌和肋下肌
3.鉴别要点
叶间裂CT表现
叶间裂是脏层胸膜的内陷，不同程度上分隔肺叶。学习叶间裂的相关解剖知识对于鉴别胸膜和肺实质病变至关重要。
图7
1.斜裂（主裂）
将左肺上叶与下叶分开，将右肺上中叶与下叶分开（图7）。
右侧斜裂在下部比较完整，但仅有30%人右侧斜裂是完整的，30%的人接近完整。
左侧斜裂仅27%～60%是完整的，但两叶之间相连的肺实质范围很小；
CT表现为薄的、界限清晰的线状影（图8），被厚约1cm的无血管区包绕（图9）。
图8叶间裂
图9斜裂
2.水平裂（次裂）
水平裂分隔右肺上叶和中叶，水平裂不完整约见于78%～88%的患者，很常见；水平裂通常外侧不完整，造成上叶和中叶肺实质相连。
水平裂在常规轴位CT上很少能见到，其位置正好平行于扫描层面，因此，水平裂在CT上的表现变化大，且取决于它对于扫描层面的走向（图10）。
图10水平裂与斜裂CT示意图
如果水平裂向尾端成角，则斜裂与水平裂表现相识，斜裂在后，水平裂在前（图10A、图11AB）；
如果水平裂向尾端凹陷，则水平裂出现在两个位置上，表现为椭圆形或三角形（图10B、图11C）。
图11水平裂与斜裂CT
3.副裂
多达50%的肺可见副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（图12）。
目前未发现副裂有何明确的临床意义，但辨认副裂有助于诊断与叶间裂有关的病变。
图12副裂
（1）奇裂和奇叶
最常见，发生率约0.5%。
奇裂由4层胸膜构成（两层壁层和两层脏层胸膜），由于奇静脉起源于肺外造成；奇裂是奇叶的外侧缘，通常延伸至气管后方，有时至食管后方（图13）。
图13奇裂、奇叶
（2）下副裂
分隔双侧下叶的内侧基底段与其他的基底段，在解剖上发生于30%～45%的肺叶，但CT上却不常见（图14）。
图14下副裂
（3）左肺次裂
解剖上见于约15%的正常肺，在左上叶将前段与舌段分隔开（图15）。
图15左肺次裂
（4）其他
左肺奇裂，类似右肺奇叶，左侧错误的肋间上静脉走形于其中；上副裂，分隔下肺叶的尖段和其余肺段；发育不全的叶间裂偶尔可见包裹异常的心底支气管。
4.慧眼定位
胸膜病变CT定位特征
外周病变分为胸膜外、胸膜、肺实质，可通过CT的横断面图粗略定位病变位置（图16）。
图16病变病定位示意图
1.胸膜外病变
通常位于壁层胸膜及脏层胸膜下，推移表面的壁层及脏层胸膜，病灶与胸壁间呈钝角（a）。
可同时伴其他改变，如肋骨破坏或肌肉侵犯则更能帮助确定原发部位在胸膜外。
2.胸膜病变
通常局限于胸膜腔内，与胸膜外病变形态相似，病灶与胸壁间呈钝角（b）；但带蒂的胸膜变病，可能会突入肺实质内，与胸壁呈锐角（c）。
另外，胸膜纤维化可造成脏层胸膜和壁层胸膜的融合，导致胸膜病变和胸腔积液的CT异常表现（d）。
3.肺实质病变
如果病变在胸膜下可以与胸膜相连，与胸壁呈锐角（e、f），但如果病变非常大，肺实质病灶也可以与胸壁形成锐角，因此仅凭与胸膜的接触来定位费外周病变是十分有限的。
鉴别肺实质病变与胸膜病变的另一个难点是：
肺实质内原有空腔内的液体，如肺大泡内的液体可以表现为包裹性的胸腔积液，鉴别诊断只能通过参照之前的CT片（图17）。
图17肺大泡感染
总结过程中难免不足之处，欢迎批评指正。
如何正确阅读胸部CT影像
一份完整的CT资料一般包括：病人简介、扫描参数、胸部断面连续图像。在每一幅CT图像上均用汉语拼音医院名称、病人姓名、性别年龄、CT编号、磁盘编号、扫描日期及时间。扫描参数包括电压（kV）、毫安秒（mAs）、扫描时间、层厚、层距、窗宽、窗位。其中窗宽（windowwidth）是指图像所包括的CT值范围，它影响图像的对比度。窗位（windowlevel）或称窗中心（windowcentre）是指窗宽上下限的平均中心值，它影响图象的亮度。
由于CT图象是体部结构横断面图像，无前后、左右、上下重叠之虞，因此必须熟悉并掌握体部断面的解剖结构，这是体部CT诊断的基础。一般第一幅体部CT的图像是定位片。与普通X线头/胸/腹片相似，用来确定扫描的层面及层距，其上标出的层面数位置与横断图像上的位置是一致的。因此要养成良好习惯，按照层面的高低顺序自上而下将一系列图像堆塑起来观察，在自己的脑海里形成一个三维立体图像，这是十分重要的阅读技巧，如果只孤立地阅读一幅有病变的图像，容易将思路局限，导致片面性，甚至可作出错误的结论。因此这也是与普通X线头，胸，腹，脊柱片的不同之处。
现以胸部为例，介绍在阅读胸部CT影像中应掌握的重点。
在观察肺内病变时首先应将病变用层层堆塑的方法明确是肿块性还是非肿块性的。其次要注意病变的外形、密度、钙化及周围结构。特别是要注意病变内有无一般胸片、体层片不能分辨的内在钙化小点，这对判断良、恶性会有所助益。第三对肺内单发结节灶而言，其绝对CT值并不可靠，因为有部分容积效应这一技术因素的影响。由于每一幅CT图像都具有一定的厚度，在单位体积（即象素面积）的厚度内，可包括多种组织，这时CT值也即为这几种组织CT值的平均数，因这种CT值所代表的组织密度并不存在，这种现象就称为部分容积效应。如水与气体加在一起的CT值类似脂肪。而小于1cm的钙化灶与气体加在一起时，其CT值类似软组织密度，不能表示出真正的钙化密度。只有用薄层螺旋扫描如1-2mm层厚可以真实反映出病变的CT值。在观察纵隔病变时，需首先明确肿块或病变来源于前/中/后纵隔，以助定性。其次同样要注意肿块或病变的外形、密度、钙化及周围结构。再次要测量病变的CT值以明确是囊性、实性还是脂肪性。有时囊性肿块由于其蛋白质成份多，CT值增高而近似实性密度。用增强扫描以明确是否为血管性。
纵隔内的淋巴结按照AJCC-UICC统一的分组方法可分成14组淋巴结，1-9组为纵隔内淋巴结，10-14组为肺内淋巴结。CT能发现5mm以下的淋巴结，在一般情况下，单个性淋巴结直径大于15mm，多个性淋巴结直径大于10mm时，才有病理诊断意义。炎症、结核、肺癌、结节病、恶性淋巴瘤均可见纵隔淋巴结增大，增大是唯一的病理表现。所以应先作定位，然后再定量，最后要结合临床有关资料甚至穿刺活检才能明确定性。
在观察胸膜和胸壁病变时，要注意少量的胸腔积液在CT上的征象有时与胸膜有增厚非常相似，但积液具有重力坠积效应，位置可随着体位的变换而改变，而且积液的形态多为新月形。增强扫描亦有助于两者的鉴别，增厚的胸膜可显著强化，而积液则与增强前一致。
增厚的胸膜有时借助明显的胸膜外脂肪层（通常厚约1-4mm）来辨识，后者将胸膜与胸壁组织，如肋骨、肋间最内肌、肋间静脉或肋下肌等分开。在脂肪层的衬托下可以发现轻微增厚的胸膜，增厚的胸膜呈一孤立的线样影。胸膜增厚见到的脂肪层可以是正常存在的胸膜外脂肪垫的反映，亦可以是胸膜炎症的结果，这主要见于结核性胸膜增厚病人。因此，在胸膜增厚的同时，胸膜外脂肪层的增厚有助于对胸膜病变的诊断。而胸膜外脂肪层的消失则表示病变已侵犯到壁层胸膜和胸壁。
脏层、壁层胸膜增厚若同时有胸腔积液时，很容易在CT上发现，这种现象称为“胸膜分离征”（split-pleursign）。发生于石棉肺患者壁层的“胸膜斑”与肺的交界面光滑，且厚度较为一致。当增厚的胸膜内发生钙化时，钙化多数情况下位于壁层胸膜；但慢性脓胸时发生的钙化主要存在于脏层胸膜。在众多累及肺间质的疾病中，明显的壁层胸膜增厚主要见于石棉肺和类风湿关节炎的患者。以上这些都应是在胸膜病变读片中注意的要点。
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