今天,我们来谈谈肺结核

今天，我们来谈谈肺结核

说来惭愧，搞传染病大半年了，一直没有写篇传染科的科普文，现在离开传染科了，暂时没那么多事情，一个人在家没事干，想着还是写篇吧。

结核病的前世今生

结核病并不是现在才有的，这种古老的疾病一直存在，很多文人笔下的人物都能见到这种患者。像雨果的《巴黎圣母院》里面那个丑陋善良的敲钟人卡西莫多，之所以驼背是因为患有脊柱结核；曹雪芹的《红楼梦》里面我们多愁善感的黛玉妹妹患的也是肺结核；改革开放后，在艾滋病和结核病这对好基友共同努力下，我国结核病发病率蹭蹭蹭往上走。特别是我们这种医疗条件差，卫生条件差的地方，结核病发病率是相当高的。

什么是结核

简单来讲，肺结核是由结核分枝杆菌感染肺部引起的一系列病理改变。这种细菌比较特殊，对干燥、冷热、酸碱都比较耐受，可以存活很长时间。需要特殊的抗酸染色才能看清楚。但是，它对紫外线相对比较敏感，10W的紫外线灯在距离物体表面0.5米至1米作用30分钟后可基本杀灭该细菌（所以传染科每天必须要用紫外灯灭菌）。结核杆菌大多数情况下感染我们的肺，但是全身除了肌肉，其他任何部位都可能会被它感染。包括骨结核、脊柱结核、淋巴结结核、腹腔结核、结核性脑膜炎、输卵管结核、睾丸结核等等，而引起的并发症也是非常非常多的。而肺结核患者是最多的。我们今天主要谈的也是肺结核。（真是个又坏又厉害的角色）。

肺结核主要是通过飞沫传播，结核杆菌感染人体肺部后，会引起一系列病理改变。渗出、增生、纤维化、干酪样坏死、空洞等等。像空洞形成的这部分病人多数都是痰菌阳性的病人，这部分痰菌阳性的病人，通过咳嗽咳痰、打喷嚏甚至大笑大声谈话等，将结核杆菌排出体外。当我们处于这种环境时，因为我们在呼吸，就很容易感染了。特别是免疫力差的人，更加容易感染。（遇到那种又咳嗽然后又大声说话的人在旁边，是不是感觉很危险）

感染后的症状

症状的话分呼吸道症状和全身症状，最常见的呼吸道症状是咳嗽咳痰，特别是超过两周以上，或者痰中带血，出血量多了就直接咯血、大咯血，另外结核灶累及胸膜时有胸痛症状，特别是深呼吸或者咳嗽时比较明显，出现胸腔积液后有胸闷气促呼吸困难等。全身症状的话有发热，这种很多是午后出现的潮热。盗汗，晚上睡觉被子都会被打湿。全身乏力、体重减轻等。

诊断方法有哪些

1、痰涂片和痰培养：痰涂片是每个怀疑肺结核必查的项目，一般取三次痰，分别是晨痰、夜间痰和随机痰。取痰也是讲究的，最理想的是病人先漱口，然后深咳，取深咳出来的痰。在诊断肺结核时，服药2月、5月、6月都需要做痰涂片检查。痰涂片阳性的一般检验科直接就做痰培养了，培养的周期是比较长的，现在最快的只要十多天，但是我们这边的培养出结果还是要等1－2个月。痰培养主要是用来做药物敏感试验，判断患者患的是不是耐药肺结核。

2、胸片和胸部CT：这是最常用的诊断依据之一。胸片和胸部CT就像是给病人的肺照了个相，不同之处是胸片只有正面和侧面两张照片，而胸部CT是一层一层的在剖析你的肺。从临床上讲，胸部CT要比胸片好太多，胸片唯一占优势的是便宜和辐射剂量低。目前大多数临床医生也只是将胸片用于筛查。

3、结核菌素试验（PPD）：相当于就是一个特殊的皮试，做了这个皮试72小时后看皮疹范围及有无硬结、水疱等。需要注意的是，如果你有发热、艾滋病、过敏性疾病、免疫功能缺陷病等要告知医生。从结核菌素试验阳性和阴性的结果并不能确诊是否患有结核病，目前也只是用于体检筛查。

4、纤维支气管镜：目前主要是用于支气管内膜结核的诊断。因为支气管内膜结核在影像学上常常没有特殊的表现，但是病人又有咳嗽等症状，支气管镜下有特殊的表现。

5、γ干扰素释放试验（T－SPOT）：简单的原理就是结核菌感染后人体内产生了一种标记细胞（效应T细胞），把血抽出来后用结核特应的表面抗原去刺激，如果有效应T细胞存在的话就能产生特应的表达，从而判断是否感染过结核病。

6、X－Pert：这种相当于是基因测定，取材可以是痰、胸水或者病理组织，通过基因测定判断是否有结核菌的存在以及是否耐药。目前最高大上的一种。

怎么诊断

介绍完诊断方法后，感觉结核的诊断感觉很简单啊，那么多种方法。其实不然，结核病的诊断是一个很考医生水平的过程，正因为方法那么多，临床上诊断方法越多的疾病往往就是越难。如果某一种方法能达到非己即彼又创伤小的话，那这种病诊断只需要做这个检查就行了，不用做那么多检查了。那又有人会问，这个病是结核菌引起的，我抓到结核菌不就诊断了嘛。是的，如果抓得到，那诊断成立，但是，临床上往往更多的是痰菌阴性的患者。临床医生特别是基层医生，更多的是通过胸片、胸部CT来诊断。而普通肺炎、肺癌、肺结节病等在胸部CT这种影像学上的表现跟肺结核有时候难以区分。而像γ－干扰素释放试验、X－Pert这种，医院基本上没有，所以医院的医生也是很难当的，有时候真的是瞎子摸象。

诊断性抗结核治疗

这是很多结核病医生惯用的，刚说了诊断结核有时候很困难，拿捏不准的时候，可以先按照普通肺炎来医治，一般用普通抗生素（不能用喹诺酮和氟喹诺酮类的抗生素像左氧氟沙星），治疗两周后复查胸部CT，如果病灶有明显吸收，那倾向于普通肺炎的概率比较大，如果没有效果，那倾向于肺结核的可能性比较大。这就相当于做选择题用的排除法。那又有人会问，那肺癌呢，不会误诊么？确实，临床中很多肺癌患者误诊为肺结核，这也是比较考临床医生的，但是肺癌往往查血肿瘤标志物会升高，如果转移后，还可能出现像腰痛之类的症状。实在拿捏不准的时候只能做活检送病理。诊断性抗结核时医生往往会跟病人沟通清楚，但是临床上包括我在内也往往会遇到病人不信任医生，抗感染的过程中中医院能马上就明确是否是结核病的。因为目前医学还是很多问题需要解决，医院医生也是遵循这一套诊疗标准的，所以这个现象目前可能存在，随着基层诊疗水平的提升，可能会有所改善吧，扯远了。

内容太多太多，一下午写不完，如果有兴趣，我们下次再聊聊关于肺结核的治疗、耐药肺结核、肺外结核等其他内容。今天推送的内容并没有找审稿老师，如有错误欢迎批评指正，版面排版略显粗劣，谢谢大家看完，祝大家端午安康。