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气胸病人的护理
（一）病因及发病机制（★★）
1.病因
根据气胸的性质，一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。在胸部损伤中气胸的发生率仅次于肋骨骨折。
（1）闭合性气胸
多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之闭合，不再继续漏气。
（2）开放性气胸
多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。
（3）张力性气胸
主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。
2.发病机制
（1）闭合性气胸
空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。
（2）开放性气胸
患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，可致纵隔向健侧移位，肺受压、扩张受限。吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增加，纵隔进一步向健侧移位；呼气时，两侧胸腔内压力差减少，纵隔又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动），可影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。
（3）张力性气胸
又称为高压性气胸。胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能人不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压。胸腔内高压使患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，并挤压健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环障碍。
闭合性气胸——裂口闭合；开放性气胸——裂口与外界相通；张力性气胸——裂口与胸膜腔相通。
（二）临床表现（★★★）
1.闭合性气胸
（1）症状
胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，其程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者为小量气胸，病人可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎陷在30%～50%者为中量气胸；肺萎陷在50%以上者为大量气胸。
（2）体征
可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。
2.开放性气胸
（1）症状
表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。
（2）体征
可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。
3.张力性气胸
（1）症状
表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。
（2）体征
气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。
（三）辅助检查（★★★）
1.影像学检查
主要为胸部X线检查。
（1）闭合性气胸：
显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴少量胸腔积液。
（2）开放性气胸：
显示患侧肺萎陷、胸腔大量积气，气管和心脏等纵隔内器官向健侧明显移位。
（3）张力性气胸：
显示胸腔严重积气、肺完全萎陷，气管和心脏向健侧偏移。
2.诊断性穿刺
胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体减轻胸腆腔内压，缓解症状。张力性气胸者有高压气体向外冲出、外推针筒芯，抽气后减缓但很快又加剧，如此反复。
（四）治疗要点（★★★）
以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸膜腔闭式引流排除胸腔内积气和防治感染。
1.胸膜腔闭式引流
（1）目的
引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。
（2）适应证
外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。
（3）置管和置管位置
通常在手术室置管，紧急情况下可在急诊室或病人床旁进行。可根据体征和胸部X线检查结果决定置管位置。
2.不同类型气胸的处理
（1）闭合性气胸
小量气胸者的积气一般可在1～2周内自行吸收，无需处理。中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早膨胀。应用抗菌药防治感染。
（2）开放性气胸
紧急封闭伤口，使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流。对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者开胸探查，经手术止血、修复损伤或清除异物。吸氧，补充血容量，纠正休克，应用抗菌药预防感染，预防并发症。
（3）张力性气胸
是可迅速致死的危急重症，需紧急抢救处理。危急者可在患侧锁骨中线与第2肋间连线处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。行胸膜腔闭式引流。若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善应手术探查并修补裂口。应用抗菌药防治感染。
封闭胸壁开放性伤口，胸膜腔闭式引流，防治感染。
（五）护理措施（★★★）
1.维持有效气体交换
（1）现场急救
胸部损伤病人若出现危及生命的征象时，护士应协同医师施以急救。
（2）维持呼吸功能
1）对开放性气胸者，立即用敷料（最好是凡士林纱布）封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔。
2）闭合性或张力性气胸：
积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流。
3）供氧：
及时给予气促、呼吸困难和发绀病人吸氧。
4）体位：
病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。
5）人工呼吸机辅助呼吸：
密切观察呼吸机工作状态和各项参数，根据病情及时调整参数。
（3）加强观察密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度等；气管移位或皮下气肿有无改善。
2．减轻疼痛与不适
协助或指导病人及其家属正确咳痰。遵医嘱给予止痛剂。
3．预防肺部和胸腔感染
密切监测体温；严格无菌操作，及时更换引流瓶，及时交换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥；协助病人咳嗽咳痰；遵医嘱合理使用抗菌药；对于作气管插管或气管切开、人工呼吸机辅助呼吸的病人作好呼吸道护理。
4．作好胸膜腔闭式引流的护理
保持管道密闭；严格无菌技术操作，防止逆行感染。帮助病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流保持引流通畅，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。
密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志，准确记录引流液的颜色、性质和量。置管引流48～72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。
拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医师处理。
维持呼吸功能，减轻疼痛，预防感染，胸膜腔闭式引流。
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