患者，女，62岁。
治疗经历
年5月20日确诊为右肺腺癌IV期，恶性胸腔积液。推荐阅读：
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年5月-9月吉西他滨+顺铂，四个疗程，稳定。化疗期间抽胸水后灌注顺铂+恩度。
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年10月-年1月培美曲塞+顺铂，四个疗程，稳定。
年2月-年8月培美曲塞单药维持化疗。
年9月胸水复发，胸腔灌注顺铂，胸水基因检测结果为EGFRDel19突变。
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年9月17日开始服用吉非替尼，肿瘤部分缓解，连续服用到年4月。
年5月-6月开始服用厄洛替尼，肿瘤进展。
年7月培美曲塞+贝伐单抗。
年8月功能超标，未继续化疗，外周血检测出TM突变。
年8月底开始服用奥希替尼。
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年3月胸水复发，胸腔灌注恩度。
年4月胸水检测出Del19/TM/CS顺式突变，奥希替尼联合吉非替尼有效。
CS和TM顺式突变
EGFR-TKIs获得性耐药后，肿瘤的VEGF水平升高，因此，相比EGFR信号通路，肿瘤细胞的生长会更加依赖VEGF信号通路，VEGF抑制剂联合EGFR-TKIs可能会提高抗肿瘤效力。
KenUchibori等研究发现针对EGFR/TM/CS这种三重突变，布加替尼单药的抑制力是奥希替尼的13倍，更是吉非替尼的58倍，而且它与爱必妥联用时，效力又可再提高3倍。
总之，不管体外试验还是体内试验，布加替尼联合EGFR抗体尤其是西妥昔单抗对于CS/TM/19-del或LR三阳突变是有效的。
年5月-6月埃克替尼单药治疗，出现进展，呼吸困难，不能独立行走。
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年6月未-8月初奥希替尼80mg+布加替尼mg，状态改善。
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年8月-年3月布加替尼mg，每天1次，爱必妥每2周1次，每次4支，有效，状态明显改善，生活能自理。
年12月胸膜疼，发现多发骨转移，开始唑来膦酸，两个月一次，之后一直无疼痛。
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年4月出现舌头麻木、呕吐、走路不太稳、摔跤、健忘、失忆等症状，增强核磁，发现多发脑实质转移合并脑膜转移。
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年4月-5月停用布加替尼+爱必妥，改为奥希替尼mg，症状缓解，脑转移病灶缩小，但无法控制肺部病灶。
年5月30日伽马刀放疗7个大的脑转移病灶，当天停服靶向药，脑转症状消失。
年6月11日贝伐单抗2支。
年6月-9月上旬开始奥希替尼mg，每天1次，共10天；布加替尼10mg(8月17日起增至mg)，每天1次，共20天；爱必妥两次，每次4支。
年9月中旬出现头痛，使用达克替尼45mg，每天1次，一周后头痛缓解。9月29日起，布加替尼剂虽增至mg，爱必妥剂量增至每次6支，周期不变。
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年10月17日-27日达克替尼45mg，每天1次，无法控制头痛，期间使用甲强龙，每天1-2片。
年10月28日-30日达克替尼45mg+奥希替尼mg，头痛缓解，心率增快并感觉不适。
年11月1日-6日达克替尼45mg+奥希替尼80mg，不再头痛。
年11月7日-12月5日布加替尼mg，每天1次。
年12月6日-12月27日达克替尼45mg+奥希替尼80mg。
年11月30日和12月14日爱必妥各6支。
年12月15日贝伐单抗3支，脑转之后，CEA首次下降。
年12月28日-年1月30日布加替尼mg，每天1次。
年1月3日爱必妥每2周1次，每次6支。
年1月19日贝伐单抗每3周1次，每次3支。
年2月22日-3月25日布加替尼mg，每天1次。
年1月29日因左心疼痛，心脏指标超标，开始服用倍他乐克缓释片，每天1片。
年1月31日-2月21日达克替尼45mg+奥希替尼80mg。
年3月26日-4月26日达克替尼45mg+奥希替尼80mg。
年3月下旬CEA出现上升。行增强核磁复查示：已放疗病灶部分稳定，部分缩小，但出现6个新增转移灶。
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年4月27日第二次伽马刀，对6个新增脑转移灶进行放疗，当天停服靶向药。
年4月28-11月6日布加替尼mg，每天1次（每30天）和达克替尼45mg+奥希替尼80mg（每20天）轮换；爱必妥每2周1次，每次6支；贝伐单抗每3周1次，每次3支(8月至今，因心脏问题暂停)；骨转针(唑来膦酸和地诺单抗)每2个月1次。
期间心肌酶一直超标，每天服用倍他乐克。复查示肺部和脑部病灶稳定，生活自理。
总结
年5月20日：确诊为右肺腺癌IV期，恶性胸腔积液。
年5月-9月：吉西他滨+顺铂，四个疗程，稳定。化疗期间抽胸水后灌注顺铂+恩度。
年10月-年1月：培美曲塞+顺铂，四个疗程，稳定。
年2月-年8月：培美曲塞单药维持化疗。
年9月：胸水复发，胸腔灌注顺铂，胸水基因检测结果为EGFRDel19突变。
年9月17日：开始服用吉非替尼，肿瘤部分缓解，连续服用到年4月。
年5月-6月：开始服用厄洛替尼，肿瘤进展。
年7月：培美曲塞+贝伐单抗。
年8月：功能超标，未继续化疗，外周血检测出TM突变。
年8月底：开始服用奥希替尼。
年3月：胸水复发，胸腔灌注恩度。
年4月：胸水检测出Del19/TM/CS顺式突变，奥希替尼联合吉非替尼有效。
年5月-6月：埃克替尼单药治疗，出现进展，呼吸困难，不能独立行走。
年6月未-8月初：奥希替尼80mg+布加替尼mg，状态改善。
年8月-年3月：布加替尼mg，每天1次，爱必妥每2周1次，每次4支，有效，状态明显改善，生活能自理。
年12月：胸膜疼，发现多发骨转移，开始唑来膦酸，两个月一次，之后一直无疼痛。
年4月：出现舌头麻木、呕吐、走路不太稳、摔跤、健忘、失忆等症状，增强核磁，发现多发脑实质转移合并脑膜转移。
年4月-5月：停用布加替尼+爱必妥，改为奥希替尼mg，症状缓解，脑转移病灶缩小，但无法控制肺部病灶。
年5月30日：伽马刀放疗7个大的脑转移病灶，当天停服靶向药，脑转症状消失。
年6月11日：贝伐单抗2支。
年6月-9月上旬：开始奥希替尼mg，每天1次，共10天；布加替尼10mg(8月17日起增至mg)，每天1次，共20天；爱必妥两次，每次4支。
年9月中旬：出现头痛，使用达克替尼45mg，每天1次，一周后头痛缓解。9月29日起，布加替尼剂虽增至mg，爱必妥剂量增至每次6支，周期不变。
年10月17日-27日：达克替尼45mg，每天1次，无法控制头痛，期间使用甲强龙，每天1-2片。
年10月28日-30日：达克替尼45mg+奥希替尼mg，头痛缓解，心率增快并感觉不适。
年11月1日-6日：达克替尼45mg+奥希替尼80mg，不再头痛。
年11月7日-12月5日：布加替尼mg，每天1次。
年12月6日-12月27日：达克替尼45mg+奥希替尼80mg。
年11月30日和12月14日：爱必妥各6支。
年12月15日：贝伐单抗3支，脑转之后，CEA首次下降。
年12月28日-年1月30日：布加替尼mg，每天1次。
年1月3日：爱必妥每2周1次，每次6支。
年1月19日：贝伐单抗每3周1次，每次3支。
年2月22日-3月25日：布加替尼mg，每天1次。
年1月29日：因左心疼痛，心脏指标超标，开始服用倍他乐克缓释片，每天1片。
年1月31日-2月21日：达克替尼45mg+奥希替尼80mg。
年3月26日-4月26日：达克替尼45mg+奥希替尼80mg。
年3月下旬：CEA出现上升。行增强核磁复查示：已放疗病灶部分稳定，部分缩小，但出现6个新增转移灶。
年4月27日：第二次伽马刀，对6个新增脑转移灶进行放疗，当天停服靶向药。
年4月28-11月6日：布加替尼mg，每天1次（每30天）和达克替尼45mg+奥希替尼80mg（每20天）轮换；爱必妥每2周1次，每次6支；贝伐单抗每3周1次，每次3支(8月至今，因心脏问题暂停)；骨转针(唑来膦酸和地诺单抗)每2个月1次。
期间心肌酶一直超标，每天服用倍他乐克。复查示肺部和脑部病灶稳定，生活自理。
本文案例参考来源：希望树
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