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大厂回族自治县医疗保障局关于开展城乡居民基本医疗保险年度第二批门诊特殊疾病申报鉴定工作的通知各镇(行政村),北辰街道办事处(居委会)、高新区管委会(居委会)、各有关部门、各级各类定点医疗机构、医院:
为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的管理,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,有效减轻参保城乡居民门诊特殊疾病的医疗负担,根据《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》文件精神,现就我县城乡居民基本医疗保险年度第二批门诊特殊疾病申报鉴定工作通知如下:
一、申请鉴定人群范围
年度正常参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民,患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病,可向县城乡居民基本医疗保险管理中心申请鉴定,参保居民可根据患病情况一次申请多个病种享受多个病种的待遇.年度之后已通过门诊特殊疾病鉴定的参保居民,如需要增加病种,同样需要就增加的病种提交鉴定申请.
二、门诊特殊疾病病种
根据《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》等文件的相关规定,门诊特殊疾病是指部分需长期门诊治疗的一些大病及慢性疾病,主要包括:
(一)门诊大病:尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的;
(二)门诊其他疾病:脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、冠心病,慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫.
(三)参照特殊病管理的情况:尿毒症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症患儿特殊医保政策,慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼等特殊医保政策.
三,门诊特殊疾病界定标准
(一)门诊大病
1、尿毒症:慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症.患者有明显尿毒症症状,需长期透析治疗的。
2、血友病、癌症及恶性血液病:包括血友病、癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小
板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。
3、重症精神病:精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗,
精神状况明显好转,出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
4、各种病因导致的肝硬化。
5、器官移植(心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植)术后需抗排斥免疫治疗的。
(二)门诊其他特殊疾病
6、脑血管病后遗症:因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
7、冠心病:冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变(痉挛)所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
8、慢性心功能不全:因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全,心功能降低至II级以上,且左心室射血分数50%或6分钟步行试验二级以下。
9、高血压病伴有并发症:临床上诊断为高血压，并伴有心，脑，肾、血管、眼底等器质性损害的。
10、糖尿病伴有并发症:临床诊
神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。
11、慢性肝炎活动期。
12.免疫系统疾病:包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。
13、贫血性疾病:包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。
14、精神障碍:精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
15、慢性肾脏病:慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白mg/24h,且血肌酐mmol/L.肾小球滤过率59m1/min指标达到其中一项长达三个月以上的。
16、帕金森病:即震颤麻痹。申报标准:典型临床症状，持有三级以上医疗机构治疗记录。
17、癫病:二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状。
18.活动性结核病:包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、中枢神经系统结核、骨和关节结核。
19、小儿脑瘫:12岁周岁以下儿童出生后由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。
(三)参照特殊病管理的情况
20、尿毒症基础透析单病种付费:参保居民在通过尿毒症门诊特殊病审批后，在单病种付费定点医疗机构进行基础透析的，可申请尿毒症基础透析单病种付费管理，享受政策范围内基础透析特殊政策报销。
21、苯丙酮尿症患儿特殊医保政策:0-14周岁参加城乡居民医保的经确诊的苯丙酮尿症患儿，在定点医疗机构(廊坊市妇幼保健中心)购买治疗苯丙酮尿症必须的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品费用以及血苯丙氨酸检测和体检等费用可以享受特殊政策报销。
22、慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保政策:参保居民患“慢性粒细胞白血病”且通过城乡居民医保“恶性血液病”门诊特殊病审批，使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼费用，可按照文件规定享受特殊政策报销;参保居民患“胃肠道间质瘤”且通过“癌症”门诊特殊病审批,:使用甲磺酸伊马替尼(格列卫)费用，可按照文件规定享受特殊政策报销。
四、门诊特殊疾病待遇标准
门特分类
包含病种
起付标准
报销比例
年支付限额
门诊大病
尿毒症
元
85%
15万元
血友病
80%
15万元
癌症、恶性血液病
75%
10万元
重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗
70%
5万元
门诊其他特殊病
脑血管病后遗症、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫等。
60%
元
参照特殊病管理的情况
尿毒症基础透析单病种付费
0
%
省级元
市级元
县级元
腹透元
苯丙酮尿症患儿特殊医保政策
70%
年1.4万元
0-14岁全程19万元
慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保政策
格列卫6盒元
诺利宁元格尼可元昕维24盒元
达希纳mg3盒.5元
达希纳mg3盒.19元
同时患有多个门诊大病，或同时患有门诊大病和门诊其他特殊疾病的。门诊粹殊病种封顶线累加计算，在一个参保年度肉，门诊种续疾病报销额与住既医疗费用报销额合并计算，不期过年度总支付限额且不超过病种支付限额。
五、申报日期
年度第二次申报日期为:年9月1日-9月30日。
(一)随时申报纳入的病种:门诊特殊疾病中以下病种可以随时申报、鉴定，自申报之日起享受待遇:尿毒症、血友病、癌症、恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的、冠心病支架或搭桥术后;尿毒症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症特殊政策、慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊政策。
(二)定期申报的病种:其他病种每半年(4月、9月)申报、鉴定一次，自发证之日起享受待遇，发证之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。
(三)农村建档立卡贫困人员:农村建档立卡贫困人员患门诊大病、门诊其他特殊病可以随时申报、鉴定，自申请之日起享受待遇。
六、申报鉴定程序
(一)领表填表登记。参保居民可就近到以下地址领取《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申报材料》表格及政策告知书，按照相关要求认真如实填写表格，进行登记。
1、县高新产业园区迎宾大道创业大厦政务服务中心首层C区11.12号城乡居民医保窗口。(就业服务局院内南楼)
2.县城北辰东街22号县医疗保障局二楼城乡居民医保业务室。
3、城乡居民基本医疗保险险定点医疗机构(医院、医院、医院)城乡居民基本医疗保险办事处窗口。
(二)准备鉴定资料。
参保患者针对不同的申报病种，准备鉴定所需相关资料。主要包括:
1、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申报材料》表1份;
2、参保患者身份证复印件(或户口本复印件)1份;
3、初次办理申请鉴定的参保居民需提供2张小1寸免冠白底彩色照片(一张贴在申请表上，另一张请在照片背后署名用于制作门诊特殊病专用证);
4、近期(三个月内)所申报疾病的诊断证明书原件;5、住院病历复印件(未住院的准备门诊病历复印件);
6、能够明确诊断的相关理化检查(化验、影像等)回报单;
7、部分需要现场体检的病种需要提供现场体检相关检查回报单;
8、门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。
医院出具的资料要求必须为二级以上医疗机构提供，大厂县域内二级以上医疗机构出具的所有相关理化检医院公章(或诊断专用章)。建档立卡贫困人员提交的鉴定资料可适当放宽医疗机构级别要求。
能够提供现场体检服务的医疗机构为:大厂回族自治医院、大医院、医院。
(三)提交鉴定资料。
9月30日前，参保居民将以上鉴定所需资料准备齐全后，提交至县城乡居民基本医疗保险管理中心窗口进行初审，提交申请鉴定资料应符合以下要求:
1、复印件全部采用A4型纸张复印;
2、原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上,不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上,粘贴时应注意内(左)侧应留出2.5cm的装订位置;
3、原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹;
4、原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上，原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。
5、申请的材料统一用档案袋封装,一个申请患者一个档案袋，档案袋由参保患者自行准备。
6、首次申请城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定的参保居民应在档案带上标明“首次申请”;参保居民如果既往通过城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定，此次申报为增加其他病种，请在档案袋上标明“申请增加病种”。
(四)组织专家组成员对申报资料进行鉴定。
10月8日开始组织申报资料初审，对初审资料齐全的，县城乡居民基本医疗保险管理中心将统一组织城乡居民基本医疗保险“医药卫生专家组”专家对提交的资料进行鉴定。聘请医疗专家鉴定的相关费用，由财政预算进行支出。没有通过鉴定的，参保居民可以持申报人身份证件到县城乡居民基本医疗保险管理中心窗口(县城北辰东街22号县医疗保障局二楼城乡居民医保业务室)领回相关资料。通过鉴定，纳入门诊特殊病待遇名单的，申报资料建档封存，如有他用请提前进行复印。
(五)发放门诊特殊病专用证。通过专家组鉴定的，由县城乡居民基本医疗保险管理中心发放“门诊特殊病专用证”，享受门诊特殊病待遇。
县城乡居民基本医疗保险管理中心业务、、、、
大厂回族自治县医疗保障局
年8月26日
综合整理自：华清园社区
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