肥胖是全球性健康问题，亦是肾脏病的危险因素，积极控制肥胖具有重要意义。NICE推荐：通过饮食调整、运动锻炼仍无法减轻体重的肥胖患者行药物治疗。
奥利司他是一种长效口服胃肠道脂肪酶抑制剂，主要用于成年超重患者的治疗，特别是体质指数（BMI）30kg/m2或28kg/m2伴危险因素的患者。最常见的副作用为胃肠道疾病，如腹痛、胃肠胀气、大便失禁和柏油样便。
研究报道奥利司他可引发高草酸尿症、草酸盐肾病导致急性肾损伤。近日，BMJ子刊发表了一篇文章，结合两个病例就奥利司他相关性草酸肾病的发病机制进行了阐述，供大家参考、学习。
病例一患者男，65岁，患有高血压、2型糖尿病、缺血性心脏病和肥胖症，因肾损伤入院。患者主诉嗜睡、呼吸困难。既往服用奥利司他mg，tid，治疗10个月。其他服用药物包括阿司匹林、呋塞米、二甲双胍、阿托伐他汀、培哚普利、倍他司汀、格列齐特、西他列汀、螺内酯、西酞普兰、比索洛尔和兰索拉唑。无抗生素、非甾体类抗炎药、抗坏血酸、萘呋胺酯、草药、乙二醇用药史。
血压/60mmHg。心音、腹部检查正常。胸部X线显示右侧胸腔积液。血肌酐μmol/L（一年前μmol/L）。血红蛋白8.1g/dL。肝功能、骨骼形态、血清免疫球蛋白、蛋白电泳和抗中性粒细胞胞浆抗体正常或阴性。尿血+，无尿蛋白。尿草酸肌酐比μmol/mmol（正常33μmol/mmol）。CT检查显示左肾正常，右肾下极可见肾盂旁囊肿和多个非梗阻性肾结石，但无肾积水。胸腔穿刺为漏出液。肾活检显示中度慢性间质炎性炎性浸润伴斑片状纤维化和小管萎缩（图1）。多个肾小管内可见草酸盐晶体，血管增生。
图1肾小管内可见草酸盐结晶伴炎性病变（HE染色）；插图：偏振光显微镜可见双折射
停用奥利司他两个月后，草酸肌酐比降至26μmol/mmol。血肌酐降至μmol/L（图2）。
图2患者血肌酐和eGFR
病例二
患者女，65岁，因肾损伤入院。病史：慢阻肺、2型糖尿病、肥胖症和骨关节炎。呼吸困难，既往服用奥利司他mg，tid，间断治疗8年。其他服用药物有阿托伐他汀、羧甲司坦、可乐定、依他普仑、加巴喷丁、利格列汀、奥美拉唑和沙丁胺醇。无抗坏血酸、萘呋胺酯、草药、乙二醇用药史。体重89.1kg，BMI36kg/m2。血压/80mmHg。体格检查正常。无尿血和尿蛋白。
实验室检查：尿素15.3mmol/L，肌酐μmol/L，尿蛋白肌酐比2mg/mmol，HbA1c45mmol/mol。停用奥利司他前尿草酸盐水平μmol/L。停用奥利司他后尿草酸盐水平μmol/L。肾脏超声显示皮髓质分界不明显，但无肾积水。
肾活检（图3）可见轻度小管萎缩，局灶性急性肾小管坏死和轻度间质纤维化。多个肾小管内可见草酸盐结晶。停用奥利司他后血肌酐降至μmol/L（2年前为75μmol/L）（图4）。
图3肾小管内可见草酸盐结晶伴炎性病变（HE染色）；插图：偏振光显微镜可见双折射
图4患者血肌酐和eGFR
讨论奥利司他是治疗肥胖的有效药物，研究表明，奥利司他可引发高草酸尿症。那么高草酸尿症又是如何导致肾损伤的呢？
尿草酸盐过饱和可引起草酸钙沉积，导致草酸钙结晶沉积、肾钙质沉着或肾结石。一方面，机械性梗阻可直接损伤肾小管并引发急性肾损伤。另一方面，草酸钙可激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，释放大量活性氧，导致间质纤维化和慢性肾脏病。
而肾功能衰竭常不易发现，往往在进行其他血液检查时偶然发现。患者无特异性临床症状，少数患者影像学检查可见结石，但大多数患者肾脏超声正常。肾活检可在肾小管内见草酸盐结晶，肾小管萎缩伴间质纤维化。停用奥利司他后，肾功能可改善，但恢复不完全。
肾功能不全者草酸盐滤过减少，血浆草酸盐水平增加，服用奥利司他时高草酸尿症风险大大增加。慢性肾脏病患者应慎用，但目前尚无剂量调整和监测频率共识。
使用3个月后体重无减轻者建议停止使用。NICE建议，治疗时间超过12个月药物应与患者讨论后施行，但并不完全禁止长期使用。
此外，奥利司他为非处方药，在药店或互联网上即可买到，但人们对其不良反应的认识却十分不足。虽然限制草酸盐摄入可降低不良反应风险，但对于过度使用者却无济于事。目前，临床上对奥利司他引发的草酸盐肾病认识尚不充分，建议慎用奥利司他，服用者应监测肾功能。
医脉通编译自：Orlistat-inducedoxalatenephropathy:anunder-recognisedcauseofchronickidneydisease.BMJCaseReports:publishedonline12November,
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