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困扰人类千年的肺结核，你了解吗

38岁的美云最近咳嗽不断，做什么事情都提不起劲，傍晚常有轻微发热。食欲似乎越来越差，即使看到自己喜欢的食物也没有胃口，同事都以为她在减肥，让她有苦难言。某天早上起床时突然咳出一大口鲜血。美云想到许多电视剧及小说的女主角都是因为咯血而死掉，非常害怕自己得了不治之症。而实际上，她患上的是肺结核。

什么是肺结核？

从有历史记载以来，肺结核就离不开人类的生活。根据世界卫生组织估计，全世界约有30%的人口曾经或正在感染肺结核，其中绝大多数集中在中国及印度。

肺结核就是一般俗称的“肺痨结核”，原因为肺脏受到结核杆菌的感染。除了肺脏外，结核杆菌也可能侵犯脑膜、淋巴结、骨骼、肠道、生殖器官等。肺结核可以经由空气传染，特别是在拥挤及通风不良的环境。

肺结核属于慢性病，感染后不一定会立即出现症状，有时会在数月甚至数年后才发病。发病后若没有好好治疗，通常会越来越严重，并且会传染给自己的家人及朋友，因此必须格外小心。

肺结核都会传染给别人吗？

肺结核患者是否会传染给邻近的人与肺结核属于开放性或非开放性有关。开放性肺结核是指患者的痰液中可以检测或培养出结核杆菌。

开放性肺结核只占所有肺结核患者的10%，此时患者应立刻接受治疗，避免持续传染给其他人，而和患者亲近的医院检查是否受到传染。非开放性肺结核患者的痰液中没有结核杆菌，因此不会传染给别人。

但若自己的亲友有开放性肺结核时也不必过度紧张，因为结核杆菌对于免疫力正常的人感染力并不高，且患者在服用药物两个星期后，通常就不再具有传染力。

肺结核患者的临床表现

早期肺结核患者几乎没有症状，即使出现症状，一般也都是在不知不觉中发生，很少急性发作，因此容易被人忽略。肺结核患者的表现可分为全身性症状及呼吸道症状。全身性症状包括消瘦、厌食、疲乏、轻微发热及夜间盗汗等。呼吸道症状则包含慢性咳嗽、咳痰及咯血等。另外，也有许多患者没有症状，但因其他原因接受胸部X线检查时，意外发现有肺部病变。

如何诊断肺结核？

要诊断肺结核，需由临床症状，验痰，胸部X线片，结核菌素试验以及组织病理切片作判断。但要确定诊断还是必须靠痰液、肺组织分离或培养出结核杆菌。验痰时，医院会将痰液分为两部分：一部分做抹片检查，可以马上知道是否有结核杆菌感染；另一部分则进行细菌培养。但因结核杆菌生长速度缓慢，通常需6~8周才能得到结果。

常见的肺结核胸部X线片异常包括肺脏上半部出现阴影、空洞或出现胸腔积液（图1）。病变痊愈后胸部X线摄影常会留下纤维化或钙化病灶。

图1.肺结核胸部X线片影像及CT影像

51岁的男性肺结核患者的（A）胸部X线片显示右侧肺上半部出现一个直径约3cm大的阴影（长箭头），同时有胸腔积液的现象（短箭头）;（B）胸部CT显示右侧胸腔积液（短箭头）。

结核菌素试验是指将少量结核菌的蛋白质注射在患者的皮肤下，以观察其免疫反应。曾有肺结核感染的人，在注射后48~72小时皮肤会出现硬节或肿胀的阳性反应。但因许多人接受过卡介苗的接种，也会使结核菌素试验成阳性，因此结核菌素试验的诊断价值不高。另一种常用的诊断方法是利用支气管镜取出患者的痰液或肺组织做涂片检查及结核杆菌培养。若能分离或培养出结核杆菌，也代表患者有肺结核。

由于结核杆菌培养通常需8周才能得到结果，在诊治上缓不济急，因此必要时也可以利用聚合酵素连锁反应（PCR）或酵素免疫快速检验（ELISA）来检测结核杆菌的感染，但这医院都能提供。

肺结核的治疗

在缺乏有效的抗结核药物问世以前，患者都是依靠休息、静养、改善营养状况等方法来治疗。抗结核药物问世后，对肺结核的治疗发生了彻底的改变。目前治疗的原则是选择多种适当的药物合并使用，并且规则不间断地服用一段时间。

常见的药物如表1所示。单独使用一种抗结核药物不但疗效不彰，也容易产生抗药性细菌，因此必须并用至少两种以上的有效药物。目前建议的最短疗程为6个月：即先使用异烟肼（Isoniazid）、利福平（Rifampicin）及吡嗪酰胺（Pyrazinamide）或乙胺丁醇（Ethambutol）3种药物治疗2个月后，继续使用Isoniazid及Rifampicin4个月，即可将复发概率控制在2%以下。另外，也有医生尝试使用更短的疗程，但复发率会随之上升，因此并不建议。

治疗失败的原因

目前抗结核药物非常有效，因此很少有治疗失败的情况。引起治疗失败的原因主要为：出现抗药性细菌、药物选择不当、疗程不足以及因药物不良反应导致患者不愿规则服药等。

药物的不良反应如表1所示。许多抗结核药物皆有肝脏毒性，因此合并使用常会造成患者的恐惧。实际上会发生肝功能异常的概率很小。而且医生在开始使用药物的前几个月都会密切监测肝功能，必要时可随时调整药物的种类及剂量。

抗药性结核杆菌产生的原因来自于在细菌生长的过程中，会有一小部分突变而对某一种药物产生抗药性。但同一批结核杆菌要对2种，甚至3种药物同时产生抗药性的概率微乎其微，这也就是为何治疗肺结核时都会合并3种抗结核药物，甚至4种抗结核药物的原因。

抗结核病治疗失败还有一个因素在于患者未遵循医生处方、接受适当及充分的治疗。结核病的治疗必须长时间连续服药。造成患者中断服药的原因包括：患者在接受一段时间治疗后自觉症状改善，因此不愿继续服药；此外可能因为药物不良反应造成身体不适，因而不肯继续服药。关于这些问题，医生必须在开始治疗前就向患者解释清楚，并随时掌握患者服药的情况，才能达到最好的疗效。

何时必须考虑手术切除病灶？

绝大部分肺结核可利用抗结核药物治愈。但若患者有多重抗药性结核菌感染且肺脏出现空洞或坏死时，就必须把这些受到破坏的肺脏切除，以免成为抗药性结核菌生长的温床。

手术后患者仍需接受12~24个月有效的抗结核药物治疗，太早停药很容易引起肺结核复发。

肺结核患者的居家疗养

罹患肺结核后，必须按时服用抗结核药物，定期门诊追踪，并注意药物引起的不良反应。一旦有不良反应或身体不适，应尽快与主治医生联络，不要擅自停药。一般患者可以在体能负荷许可范围内照常工作，但咯血的患者则应尽量卧床休息，直到症状改善为止，使用盐水漱口可以改善口中腥味。另外应多注重个人卫生，咳嗽或打喷嚏时应以卫生纸或手帕掩住口鼻，以免飞沫喷及他人。烟酒应予戒除，以避免刺激气管。充足的睡眠、均衡的营养以及适度的运动则是改善体质、加速痊愈的不二法门。

结语

肺结核已经伴随人类至少数千年。虽然目前已有许多有效的抗结核药物，但肺结核仍是威胁人类健康最大的敌人之一。目前肺结核防治最大的困难在于药物治疗疗程太长，且有许多不良反应，因此许多患者不愿遵循医嘱，常擅自中断治疗。其实只要能持续服药，绝大多数患者都可恢复正常的生活。而医学家努力的目标，则是研发更快速有效、不良反应更小的超级抗结核菌药物，以造福患者。

本书主编：陈晋兴