耐药结核应何去何从

耐药结核应何去何从

人类几千年的繁衍史，同时也伴随着一种生物的进化史，他是打不死的小强，他是挑战生存的超人，他是不灭的神话，他就是结核杆菌，尤其以肺结核及其肺外结核常见。

结核传染途径无非呼吸道、消化道甚至泌尿生殖道，呼吸道是最主要的传染途径，健康人吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶，肺部原发病灶在特定情况下可转移至肺外形成肺外结核病灶；消化道传染多因饮用未消毒或消毒不严的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型杆菌的其它食物而得病，多产生在咽部或肠道原发病灶；偶可通过破损的皮肤、粘膜、生殖器官等接触传染。还有先天性结核病传染途径为胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病或生殖器结核。人类对其普遍易感，人受染后，是否发病，与受染菌的数量、毒力、机体的非特异性及特异性抵抗力高低有关，营养状态、精神紧张、体力消耗、长期应用皮质激素治疗、肿瘤化疗、免疫抑制疗法、糖尿病等各种因素，均可降低机体抵抗力，易于受染发病或使结核扩散和病情加重。

结核病的治疗从无到有，从简单到复杂，从敏感到耐药，一步一步，探索而来，也继续探索而去，因为结核病的诊断及治疗还没有穷尽，至少还在很长一段时间里，有些人，医院的呼吸专科，都觉得结核病，就那四种药，无非异烟利福乙胺吡嗪四班斧，没有什么新意，也没有变化，过去多少年了依然照旧，正是这种认识，造就了一大批结核专治大夫。

国家启动结核病防治并建立三位一体的网络很多年了，但成效甚微，从最基层说，一个乡村医生都知道治疗结核就是HRZE，四种药上去，吃吃再看，而且该类药为非处方，无论什么医生或病人自己都能花钱随便购买，再街头卫生诊所到卫生院，对结核病认识也只是停留在过去很多年前的初期，任意开药、随心服药，医院的病人有很多是结核药吃了很多年了，也不知是当时医生没有嘱托或患者忘记了，反正开了就吃，舒服就停，再不舒服接着吃，最后吃吃停停反复好几年，甚至有超过十年的，这些病人医院就诊后再也没有规律随访过的，医院没有一套规范的随访机制，医院，医院都有记录建档，在病人未满疗程或未按时领药复查时，会通过电话督导随访，这样大部分病人除非几次三番都不理会的除外，都不会出现反复好多年不规律服用结核药物的情况。

医院的呼吸专科及老年病科、中医科等内科系统，对结核病要么直接诊断陈旧性肺结核而放任不管，要么随便的给上四种药物，也不管初治还是复治、敏感还是耐药、既往用药或未用，一线四种药物全上治疗，也没有告知吃的时限，更不会或无法做到服药后督导或定期随访，甚至有好些直接随意组合两种、三种的一线药物，不说药物选择方案正确与否，对国家疾控对结核病人的DOT管理模式置若罔闻，这也不能全怪临床医生，毕竟初衷都是治病，而更大的漏洞在于政策制定和督导的失败，造成一医院哪个医生都能任意开或用，市面上各大药店甚至小诊所都备有结核药，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺泛滥不说，左氧氟沙星为代表的氟喹诺酮类、阿米卡星为代表的氨基糖苷类都是在基层诊所、卫生院、大医院的抗炎主打药，便宜又好用，经济还管用，谁用谁开心，殊不知，现在这种局面已经是亡羊补牢为时晚矣，结核药耐药的情况已经远远超过了目前我们了解的程度，且因为观念的转变滞后、政策的监管不力、医院的力量薄弱等因素仍然在疯狂的膨胀。

据有关报道，WHO粗略估计世界范围内，新发感染MDR结核的比例为3.3%，20%是既往治疗病例，东欧和中亚国家比例最高，印度、中国和俄罗斯三个国家估计有最高数目的MDR结核数目，这三个国家的MDR病例超过全球的50%。

当洪水泛滥的时刻，任何填坝的举措都是事倍功半的，但能认清千里之提毁于蚁穴的又有几个，大牌专家、权威机构的呼喊在大浪淘沙的漩涡中微乎其微，一方面国家在大量的人力物力财力去遏制结核病，并想在年终止结核病的流行，但另一方面一线药物随意运用、二线替代药物当做常规抗炎药物任意消炎，这样的发展趋势下，投入的越多，结核病发展的越快，饮水思源，遏病求因，大多数都不知道左氧氟沙星在耐药肺结核治疗中还是个将军，阿米卡星在耐药结核中是个得意先锋，平时随意使用，正当耐药了再用的时候就不能发挥原有的疗效了，还有大多数医生包括呼吸专科医生，知道细菌耐药现在到了超级细菌时代，都不知结核已经到了泛耐或全耐的困境，还能庆幸这些人不知道其他二线用药，若是把其他二线用药不加限制的当做将军先锋使用，那耐药更是无可挽回了。

想说些相关的事情，因为文笔原因，又说不了多深，想做些阻止现状的举动，因为资质不行，又没有多大作用，希望每一个有执业操守的的医生，为了给将来的结核病防治降低点难度，在遇到结核病人时不要随意用药，或一线方案用的不伦不类，甚至动用左氧、丁卡等二线结核药来抗炎治疗，在专科疾病好转后更不要为了暂时的个人或单位利益不放病人，而让病人所携带的结核病默默发展，最好建议在医院明确是否需要治疗，排除传染性以后在人群中流动，于人于己都是好事，同时做办公室的政策制定者不要闭门思想、纸上谈兵，切切实实的制定一些合理的制度并落实，为遏制结核病发展做出一份积极、现实意义的贡献。

想必，一个普通的结核多简单，但发展成耐药后，治疗方案的费用成百上千倍增长，一个耐药肺结核2年费用有5万、10万、50万甚至更高，方案越强、费用越高，目前的泛耐药结核，50万是基础方案，有几个人能承担的起，最重要治愈率并不是百分百，这样的人群，不治疗不行，治疗没钱，人群中传播后感染的人开始就是泛耐药结核，本身是呼吸道传播，没有一个人会是安全的，将来的局面又有谁能左右，看始作俑者，肺结核耐药该何去何从。

我们都应该静下心来仔细彻底的想一想。

作者简介：严如庆，祖籍武威新华，天祝人，毕业于甘肃中医学院（现更名为甘肃中医药大学），从事感染科工作多年，擅长常见传染病如肺结核、肝炎、艾滋病及布病、水痘、麻疹的诊断及治疗。医院参加全国艾滋病临床培训班并顺利结业，医院参加首期甘肃省结核及艾滋病质量控制中心培训班并顺利结业，目前兼任医学人文平台编辑及主要作者。