病例详情
基本情况
患者，男，72岁。
因“右侧大腿疼痛3月，活动受限1周”.06.24入院医院。
吸烟50年，平均20支/日，乙肝病毒携带者，既往体健。
体查：浅表淋巴结未及肿大，心肺未见明显异常。
PS评分：2分（ECOG）。
血液化验：血常规、生化正常，乙肝病毒DNA正常，T-spot(-)。
癌胚抗原（CEA)：.2ng/mL。
PET-CT：1.左肺下叶外基底段结节（大小约2.0*1.2cm，SUVmax约为4.1），代谢活跃，考虑周围型肺癌，累及邻近胸膜；左侧肺门淋巴结转移；左侧胸膜转移（后肋胸膜为主）右侧股骨上段（包括右股骨头-颈-小转子）骨转移，右侧股骨颈病理性骨折。2.双肺上叶尖后段继发性肺结核。
MR：未见转移病灶。
辅助检查
行右股骨病理活检示：送检组织内见癌巢团状分布的异型细胞，免疫组化示：癌细胞CK7(+)、CK(+)、CK20(-)、CDX-2(-)、TTF-1(-)。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合（右侧股骨颈）转移性腺癌，考虑肺来源。
NGS基因检测：KRASp.G12D突变；其他驱动基因阴性，PD-L1表达阴性（22C3）。
TMB：7.62mut/Mb(组织）。
诊断：左上肺腺癌并骨转移（cT3N1M1bcⅣA期）KRASp.G12D突变
确诊后患者来我院继续治疗。
Baseline:MR：右股骨上段骨质破坏伴周围软组织肿块形成、病理性骨折，考虑骨转移瘤。
基线MR检查
Baseline:CT：左肺下叶外侧基底段团片灶，左肺下叶肺底处结节，双肺上叶继发性肺结核（III型），以增殖灶为主。双肺肺气肿。双侧胸膜稍增厚；左下胸膜局部丘状隆起。
基线CT检查
下一步的处理方法是：
左下肺癌根治术+左髋肿瘤切除并关节置换+术后放化疗？
左侧髋关节置换+化疗/+免疫？
左侧髋关节放疗+免疫+化疗？
抗血管治疗+化疗？
免疫+化疗？
诊疗经过
.08.25开始行4周期培美曲塞0.83g+信迪利单抗mg治疗，同时给予恩替卡韦抗乙肝病毒。
2程、4程后疗效评价：PR。
患者1周期后左下肢疼痛缓解，2周期治疗后左下肢能下地行走。
1周期后出现三度肝转氨酶升高，乙肝DNA正常，护肝治疗后恢复正常。
每次治疗后出现一度皮疹，予抗组胺和外用地肤霜后缓解。
治疗后疗效评估：PR。
CT检查
MR检查
.01.01行第6周期培美曲塞0.83g联合信迪利单抗mg治疗，过程顺利。
6周期后疗效评价：靶病灶继续PR。双上肺病灶增多。
患者无寒战发热、无咳嗽气促，无盗汗。
CT检查
降钙素原(PCT)：0.18ng/mL、T-spot(-)、结核抗体(-)。
连续三次痰找结核杆菌(-)，PPD皮试(-)，CEA持续下降。
治疗过程CEA趋势：
CEA变化曲线
诊疗依据
诊疗依据
肺癌合并肺结核治疗原则：
临床研究显示：
1.肺癌合并活动性肺结核临床表现无特异性，在抗结核的同时，根据肿瘤分期综合治疗。
2.肺癌合并肺结核应同时治疗。
研究显示，PD-1抑制剂增加结核杆菌易感性。
作用机制
.02.02第七周期改单药培美曲塞0.83g治疗。
暂停免疫治疗。
CT检查
右上肺病灶性质：肿瘤进展？假性进展？肺结核再激活？新型冠状病毒肺炎？其他特殊感染？
降钙素原(PCT)0.06ng/mL、血液T-spot(-)、结核抗体(-)、连续三次痰找结核杆菌(-)、PPD皮试(-)、G试验、GM试验阴性、痰细菌真菌培养阴性、新型冠状病毒核酸两次阴性。
患者一般状况良好，无发热咳嗽，无气促，无消瘦。
.03.26、04.16行第八、九周期培美曲塞0.83g联合信迪利单抗mg治疗。
出院电话随访患者状况良好。
信迪利单抗由于本例老年患者有一定疗效，耐受良好。
免疫联合化疗
