RicardoFernándezPrado1,2,EvaFieiraCosta1,MaríaDelgadoRoel1,LucíaMéndezFernández1,MarinaParadeladelaMorena3,MercedesdelaTorre1,2,DiegoGonzalez-Rivas1,2
1DepartmentofThoracicSurgery,Coru?aUniversityHospital,Coru?a,Spain;2MinimallyInvasiveThoracicSurgeryUnit(UCTMI),Coru?a,Spain;3DepartmentofThoracicSurgery,HospitalClinic,Barcelona,Spain
Correspondenceto:RicardoFernándezPrado.AsXubiasdeArriba,n84,PC,ACoru?a,Spain.
摘要自从电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)肺叶切除术应用于肺癌被报道20年来，许多单位已成功地应用了这种技术。无论是对于早期肺癌患者还是对于进展期的肺癌患者来说，VATS肺叶切除术都是一种安全和有效的方法。随着外科医生经验的增长，VATS方法应用在了更复杂或进展期的病例中。然而，随着胸腔镜肺叶切除术越来越多地被应用到相对进展期的病例中，中转开胸率也相应增加，尤其在外科医生的学习曲线早期，开胸率的提高绝大部分是由于并发症的发生。处理VATS肺叶切除术并发症的最佳策略是防止其发生。适当的术前准备和患者的选择可以减少并发症。尽可能安全的VATS切除手术计划包括患者特征的考虑和病例预期技术、术前等方面的考虑。为避免VATS肺叶切除术中并发症的发生，认识到其发生的可能性是必须的，而要想降低并发症的发生率，管理策略的发展是有必要的。
1简介
不管是对于早期还是进展期的肺癌患者来说，电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)肺叶切除术都是一种安全且有效的方法。相对于更传统的开放式方法而言，单孔VATS需要认识到其技术上存在的挑战以及正确处理术中并发症，特别是在外科医生的学习曲线的早期，它代表了一个技术挑战。面对VATS肺叶切除术并发症的最佳策略是防止它们的发生。合适的术前工作和患者的选择可避免并发症的出现。
尽可能安全的VATS切除手术计划包括患者特征的考虑、需要切除的肺区域的影像学表现以及该病例的术前技术等方面的考虑。我们的目标是阐述如何解决术中出现的并发症以及避免灾难性的并发症。灾难性并发症被定义为一个可导致除原计划肺叶切除术外的非计划额外大手术的事件。
2手术技术
导致我们中转开胸的原因各不相同。总而言之，我们把中转的原因分为四类：
1)技术问题；
2)出血；
3)气道损伤；
4)肿瘤原因。
2.1技术问题
以下这些技术问题可能导致术中并发症的发生。
首先，一个融合的或复杂的肺裂或者真性胸膜腔粘连对于VATS肺叶切除术来说是一种技术上的挑战。适当分离它们的关键在于在胸膜腔内找到正确的平面来创造出一个空隙，从而让我们可以联合使用锐性或者钝性解剖来分离粘连。使用单孔方法，不论是在胸顶部还是肺底部，我们都能够获得高分辨率的细致的观察视觉上的优势(图1，图2)。虽然随着外科医生经验的积累和VATS肺叶切除熟练度的提高，有些病例可以由VATS完成，但复杂的动/静脉或者支气管分离或者一个困难的解剖结构还是会导致我们放弃VATS方法。钙化的肺门和/或者动脉旁淋巴结都会使血管解剖复杂化。关于复杂的肺门结构解剖，处理它们的关键在于找到血管外膜平面(图3)。在录像中，我们可以看到，一根动脉和静脉以及淋巴结已经融合了。注意双手器械的使用以及我们如何使用简单的器械完成这次解剖(弯的圈钳，长剪刀，吸引器以及一个常规的分离钳)。既往同侧手术也不再是手术禁忌证，因为二次VATS手术已经有报道。肺气肿或者肺塌陷不能导致的小手术空间，手指触诊或者目的病变的确认困难(大多数，小结节)都是导致中转的其他原因。高剂量的术前化疗放疗以前认为是相对禁忌，但是现在，对于这些患者来说进行VATS肺叶切除术也是安全和有效的。
图1粘连分离（3）
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