斐燃成章PDL1高表达的双原发肺腺

病例讲者：丁礼仁主任

呼吸科主任医师，浙医二院肺癌诊治中心副主任。现担任中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委，中国肿瘤防治联盟浙江省肺癌专委会副主任委员，浙江省呼吸病学分会介入学组副组长，擅长肺癌的介入诊治及哮喘和慢阻肺的介入治疗等。

病例诊断

1、男性患者，76岁，“体检发现肺部阴影1年”于-10-10入院，既往高血压、前列腺增生，烟龄50余年，10-20支/天，偶有饮酒，现已戒酒，ECOG评分2；

2、.10.10胸部CT提示：1、右肺上叶不规则团片影，肺Ca可能；2、左下肺薄壁空洞；3、肿瘤标记物：CEA7.6ng/mL↑、CA.9U/mL↑、SCC5.8ng/mL↑；4、右上肺肿块、右肺门淋巴结糖代谢异常增高头；5、未见其它脏器转移灶；

3、.10.26行“右上肺胸腔镜下右上肺癌根治术”，术后分期：右肺腺癌（pT2aN1M0IIB期）；

4、.11，患者出现咳嗽咳痰，痰中带血，再次住院，复查肺部CT；

5、最新诊断左肺腺癌T4NxM1aⅣ期（第7版国际肺癌TNM分期）；NGS提示EGFR、ALK和ROS1等阴性，PD-L%。

一线治疗：右上肺病灶根治切除

1、.10.26行“右上肺胸腔镜下右上肺癌根治术”；

镜下形态：

病理诊断：

（右肺上叶）浸润性腺癌，实质性为主（约80%），部分为腺泡型（约20%），肿瘤总大小4*2.5cm，侵犯胸膜，伴见脉管内癌栓，支气管切缘阴性。

（第2组淋巴结）0/7枚阳性。

（第3组淋巴结）0/1枚阳性。

（第4组淋巴结）0/3枚阳性。

（第7组淋巴结）0/9枚阳性。

（第9组淋巴结）0/1枚阳性。

（第11组淋巴结）0/1枚阳性。

（第12组淋巴结）2/8枚阳性。

（第13组淋巴结）0/2枚阳性。

免疫组化结果：TTF-13+，NapsinA+，CK73+，CK5/63+，P+，CgA-，Syn-，Ki-%，P40-

2.术后予以培美曲塞+卡铂辅助化疗4个周期(.12-.3)，左肺空洞型占位定期随访；

3..7，复查肺部CT：左下肺厚壁空洞，较.10片明显增大，肺癌考虑。建议CT引导下肺穿刺，患者拒绝，未进一步诊治；

4..11，患者出现咳嗽咳痰，痰中带血，再次住院，复查肺部CT；EBUS检查：左肺腺癌（T4NxM1aⅣ期）；穿刺组织燃石朗清?（组织）检测结果显示EGFR、ALK和ROS1等阴性，PD-L%；

二线治疗：疗效PR

1、胸腔置管，胸水引流，胸腔内注射恩度60mg（d1,d4)*2周期（.1-.2）；

2、帕博利珠单抗注射液mg/3周*6周期（.1-.5）；

3、目前共治疗6个周期；

4、免疫相关性副反应：目前暂未发现；

5、疗效评估PR；

点评

郁震

免疫治疗已经成为NSCLC重要的治疗手段，晚期患者5年生存率得到提高。但是免疫治疗整体有效率偏低，基因检测选择优势人群还是一个必不可少的环节。该案例是一例经典的驱动基因阴性，同时PD-L1高表达至50%，基于Keynote及Keynote的试验结果，奠定了此类患者单药一线使用免疫治疗的基础。目前对于驱动基因阴性，PD-L1高表达的患者，免疫治疗也是被写入指南，该患者在术后复发之后进行了基因检测，并使用Dako22C3进行了PD-L1表达检测，数据是相当准确可靠的，患者选择使用K药联合了恩度取得非常明显的疗效也是完全符合研究结果。后续该患者可以持续跟踪治疗疗效，条件允许的情况下可以做血液的ctDNA监控，看看在免疫治疗的过程中ctDNA的变化，再结合患者的临床治疗疗效看看是不是有一些探索的价值。

郁震介绍：

医院呼吸与危重症科病区副主任

肺癌介入亚学组组长

江苏省医学会呼吸病学分会第八届介入学组成员

获9“优秀援疆医师”称号，获三等功

获年“无锡医德标兵”称号

点评

江联萍

这是一个老年，双原发肺腺癌的病例。治疗非常成功。初治时右侧肺腺癌IIB期，手术根治；左下肺薄壁空洞逐渐演变进展，经病理确诊为肺腺癌，诊断时已经IV期，出现了胸膜转移、胸腔积液。当时患者已经76岁高龄，病情较重，很难接受标准化疗。经检测发现了PD-L1的高表达，据此选择了免疫治疗，取得了PR的疗效，未见免疫相关不良反应，耐受性好。从这个病例，再次给我们提示检测的重要性，包括病理检测、基因检测以及PD-L1的检测，只有精准检测，才能有机会找到最适合病人的有效方案，给病人最大程度的获益。

江联萍介绍：

医院肿瘤内科副主任医师

CSCO会员，上海抗癌协会会员

上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会会员

中国医药教育协会专家委员会会员

上海市抗癌协会脑转移瘤专委会委员

从事肿瘤内科工作20余年，有丰富的临床经验，对于各类恶性实体肿瘤的内科治疗以及肿瘤各类并发症如恶性胸腔积液，腹腔积液的治疗都有独到的经验

参与或负责市级，区级课题多项，在各类杂志发表论文十余篇

点评

黄志煜

这是一个比较成功的病例，患者老年男性，ECOG评分是2分，EGFR、ALK和ROS1是阴性，PD-L1≥50%。在免疫药物尚未问世之前，如果患者驱动基因阴性，只能选择传统化疗。对于晚期的非小细胞肺癌，化疗5年生存率仅5%左右。由于化疗的毒副反应这个患者可能就会放弃化疗，失去治疗的机会。但现在随着免疫治疗的兴起，使一部分人仅仅用免疫治疗就可以获得长期生存。年的ASCO报道了KEYNOTE-研究，患者5年的生存率可以达到15%以上，而对于PD-L1≥50%的患者,5年的生存率高达25%，对于初治的患者可能会更高，达到29.6%。而且免疫相关的不良反应发生率也是要比化疗要低，患者更容易接受免疫治疗而且依从性更好。目前各大指南均推荐单用PD1单抗用于PD-L1≥50%的患者。该病人在术后复发之后做了精准检测也为精准治疗保架护航，燃石公司的每份报告都提供了具体的质控参数，检测结果公开透明，保证了数据的准确性。随着科学不断进步，希望更多患者能从中受益。

黄志煜介绍：

医院(中国科医院)肿瘤内科

副主任医师

年毕业于白求恩医科大学，学士学位。年浙江医科大学进修半年诊疗专长：非小细胞肺癌的新辅助、辅助化疗及晚期的姑息化疗及靶向治疗、小细胞肺癌的化疗及食管癌的化疗

主研方向：胸部肿瘤的治疗

发表文章、课题：1.伊立替康联合顺铂3周方案二线治疗小细胞肺癌临床观察2.紫杉醇联合顺铂治疗晚期食管癌51例临床观察3.套细胞淋巴瘤治疗进展4.小礕胺诱导人血白血病Jurkat细胞凋亡的试验研究5.吉西他滨调整方案治疗晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期研究6.洛铂联合依托泊苷与顺铂联合依托泊苷治疗初治小细胞肺癌的临床研究7.挽救性化疗治疗化疗及表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的晚期非小细胞肺癌的疗效和安全性

关于燃石医学

燃石医学（纳斯达克代码：BNR）成立于年，公司使命为“用科学守护生命之光”，专注于为肿瘤精准医疗提供具有临床价值的二代基因测序（NGS）。公司业务及研发方向主要覆盖：1）基于NGS的肿瘤患病人群检测，6年间，燃石累计检测样本超过18.5万例，在中国拥有最高的市场份额；2）基于NGS的癌症早检，目前已经进入临床验证阶段。燃石医学于年7月获国家药品监督管理局（NMPA）颁发的中国肿瘤NGS检测试剂盒第一证，在体外诊断领域具有里程碑式意义。实验室获得广东省临检中心颁发的“高通量测序实验室”技术审核，以及得美国CLIA和CAP实验室质量体系资质认证。公司将继续致力于开发创新可靠的NGS检测产品，推动肿瘤精准医疗领域的发展。