肩胛下胸腔入路与后外侧入路上胸椎结核手术

本文原载于《中华骨科杂志》2014年第9期

由于人口流动增加、耐药菌增多、人类免疫缺陷病毒肆虐、免疫系统缺陷患者增加等诸多因素,全球结核病发病人数日益增多[1-2]。脊柱结核的手术入路一般选择前路。但上胸椎(T1~T4)周围解剖结构复杂,显露困难,上胸椎结核的手术入路呈多样化[3-7]。选择前路还是后路手术,目前仍存在较大争议[8]。1957年Cauchoix和Binet[9]首先报告了全胸骨劈开入路治疗上胸椎结核,后来的研究证实全胸骨劈开手术创伤大,术中重要神经、血管损伤及术后感染发生率较高,康复时间较长。1982年Stande-fer等[10]报告了劈开胸骨柄同时离断锁骨的内侧半暴露颈胸段人路治疗肿瘤,此入路可发生肩胛带无力、锁骨不连、胸骨不愈合及胸骨后软组织损伤等并发症。1984年Yasui[11]采用倒“T”形劈开胸骨柄联合颈部入路治疗颈胸结合部黄韧带骨化,可暴露到T3椎体,但术中撑开胸骨柄可导致头臂静脉牵张甚至撕裂。1987年Turner和Webb[12]报告了经肩胛下胸腔入路显露上胸椎。该入路显露相对安全,固定方便,现已被广泛应用;但也有创伤大、后凸畸形矫正能力差及术后易出现肩关节功能受限等缺陷。

因为前路手术的诸多问题,后路手术逐渐被大家所关注。2002年李危石等[13]报告经后方正中和后外侧入路治疗上胸椎结核并角状后凸畸形。2010年姜传杰等[14]报告通过后方正中人路治疗中上胸椎结核,认为单纯后方正中入路可彻底清除病灶,椎体置钉安全性高,固定可靠,适合大部分中上胸椎结核的治疗。2012年张宏其等[15]报告经后外侧入路治疗上胸段脊柱结核,通过切除一侧或双侧椎板、肋椎关节及横突可以完成椎体前方及双侧病灶清除。2013年Zhang等[16]报告后外侧人路治疗上胸椎结核,手术相对安全,并取得了满意的疗效。随着后路椎弓根钉的应用及手术技术的进步,后外侧入路治疗上胸椎结核也越来越多地被接受。

为探讨哪种人路更适合上胸椎结核,我们回顾性分析接受肩胛下胸腔人路或后外侧入路治疗的上胸椎结核患者,比较采用两种手术入路患者的手术时间、出血量、治愈率、术后并发症发生率、Cobb角的矫正以及神经功能恢复情况。研究目的:(1)探讨后外侧入路治疗上胸椎结核是否能安全地进行椎体前方及两侧病灶清除,从而对脊柱有效地减压;(2)探讨后外侧入路治疗上胸椎结核对脊柱后凸畸形矫正的有效性及对脊柱稳定性的影响;(3)分析后外侧入路治疗上胸椎结核的创伤大小。

资料和方法

一、一般资料

2002年1月至2014年2月在我院接受经肩胛下胸腔人路或后外侧入路手术治疗的上胸椎脊柱结核患者48例。本研究排除:(1)年龄小于18周岁、既往有上胸椎手术史及随访资料不全的病例;(2)有较远的流注脓肿需前路手术或行多处切口者。共纳入43例,其中采用肩胛下胸腔人路(肩胛下胸腔组)21例、后外侧入路(后外侧组)22例。手术适应证:抗痨药物治疗无效的上胸椎(T1~T4)结核,有较大的死骨形成,有窦道形成,脓肿较大,椎体塌陷严重,有进展性后凸畸形及神经功能损害。手术禁忌证:(1)心、肾、肝等功能不全不能耐受手术者;(2)有活动性的传染性较强的肺结核患者;(3)有严重的肺部基础疾病者。

术前检查主要包括红细胞沉降率、胸椎站立正侧位X线片、CT及MRI。X线片检查示患者椎间隙均变窄,椎体有不同程度塌陷;CT检查示患者均有不同程度的死骨形成;MR检查示患者均有不同程度的椎体破坏,37例有不同程度的脊髓压迫,35例有椎旁脓肿。所有患者均无窦道形成。

二、术前准备

局部制动、加强营养、纠正贫血及低蛋白血症。术前常规联合抗结核治疗2~4周:吡嗪酰胺(0.5g,3次/d)联合晨起顿服异烟肼(0.3g,1次/d)、利福平(0.45g,1次/d)和乙胺丁醇(0.75g,1次/d)。每隔1周复查红细胞沉降率,变化不超过10mm/lh,且没有进行性升高趋势时可考虑手术。

三、手术方法

(一)经肩胛下胸腔人路手术

患者全麻,侧卧位,病灶侧在上方。切口从C7或T1棘突开始,沿肩胛骨内侧缘向下绕过肩胛下角约2cm处,向前达第4、5肋间与腋前线交界处(图1)。逐层切开皮肤、皮下、浅层胸大肌、背阔肌、斜方肌、前锯肌、菱形肌和竖棘肌,分离肩胛骨与胸壁之间的疏松结缔组织。用肩胛骨拉钩向上拉开肩胛骨,肩胛骨下方最凸的肋骨即为第2肋。以第2肋为定位标志,根据需要切除第3、4或5肋骨,进入胸腔。显露病椎,结扎病椎及上、下各一椎体的节段血管。清除脓肿、干酪样物质、肉芽、坏死椎间盘组织、死骨,用小薄凿或磨钻凿除病椎硬化骨。取自体髂骨植骨,用Ventrofix内固定系统(AO,瑞士)固定。病变局部应用链霉素和(或)异烟肼:注射用硫酸链霉素2.0g,以明胶海绵包裹置于植骨周围(椎管外);异烟肼注射液200mg,泼洒于植骨周围(椎管外)。常规关胸,放置胸腔闭式引流管。

(二)后外侧入路手术

患者全麻,俯卧位。以病椎为中心作正中纵行切口。依次切开皮肤、皮下组织,沿棘突和椎板剥开双侧骶棘肌。“C”型臂X线机透视下定位病椎,在病椎上、下各两个椎体内置人8枚椎弓根螺钉。将没有病灶的或有微小病灶的一侧用临时固定棒固定,避免病灶清除及减压时脊柱不稳而导致脊髓损伤。剪除病椎棘突,用磨钻磨除病变破坏较重或脓肿较多一侧的椎板外层骨皮质,咬除剩余骨质及黄韧带,切除对应肋骨1.5~3cm,同时切除关节突、椎弓根及横突。用神经剥离子分离硬膜囊前方与后纵韧带,用神经根拉钩保护脊髓,显露椎管侧前方及前方的结核病灶。切开后纵韧带,用不同角度的刮勺从侧前方清除脓肿、干酪样物质、肉芽、坏死椎间盘组织、死骨及部分硬化骨(图2);于髂后上棘取下合适大小的髂骨块,经后外方(必要时结扎切断肋间神经)植入椎体间。局部应用链霉素、异烟肼(用法与肩胛下胸腔组相同)。对后凸畸形明显的8例患者,适当加压进行矫正。椎板或横突间植入自体骨。放置引流管,逐层缝合,关闭切口。

四、术后处理

术后48~72h依据引流量、是否有脑脊液漏等情况拔除伤口引流管。甘露醇脱水治疗3~5d,有神经功能损害者同时予以神经营养治疗。术后抗痨治疗方案与术前相同,继续应用12~18个月。每个月复查血常规、肝肾功能、C反应蛋白、红细胞沉降率等指标。术后卧床6周,卧床期间行四肢功能锻炼,防止肌肉萎缩;6周后带支具在保护下部分负重行走,3个月后带支具下地活动。

每3~6个月随访一次,行X线、CT及MR检查观察结核复发、植骨融合、神经功能恢复情况,并测量后凸Cobb角。

五、疗效评价标准

矫正率评估方法为:

脊柱结核临床治愈评估采用吴启秋的结核临床治愈标准[7]:(1)患者全身状况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛;(2)X线片显示病变椎体己骨性愈合,病变区轮廓清楚,无异常阴影;(3)MRI显示病变椎体与周围组织及正常椎体信号相同;(4)反复多次检查红细胞沉降率在正常范围内;(5)恢复正常活动和轻T作3~6个月,无复发。脊柱结核术后复发标准:脊柱结核术后病变一度治愈,1年后因某种原因导致原病灶复活并出现相应症状[18]。

六、统计学处理

采用SPSS21.0统计软件(SPSS,美国)进行统计分析。分类变量用频数表示,连续变量用均数±标准差表示。两组患者年龄、术前红细胞沉降率、后凸Cobb角、手术时间、出血量、住院时间的比较采用成组设计资料t检验,年龄、结核节段分布及术后矫正率的比较采用X2检验,脊髓功能Frankel分级分布的比较采用两个独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、基线资料

两组患者性别、年龄、结核节段、红细胞沉降率、脊髓功能Frankel分级、后凸Cobb角的差异无统计学意义(表1)。两组患者术前基线资料具有可比性。肩胛下胸腔组随访时间为6~60个月,平均(28.0±14.7)个月;后外侧组随访时间7~62个月,平均(27.3±15.5)个月;两组差异无统计学意义(t=1.470,P=0.884)。

二、手术时间、出血量、住院时间及治愈率

后外侧组手术时间较肩胛下胸腔组短,两组差异有统计学意义。后外侧组术中出血量、住院时间与肩胛下胸腔组的差异无统计学意义(表2)。

肩胛下胸腔组20例患者治愈,1例术后复发,治愈率95.2(20/21);后外侧组20例患者治愈,2例术后复发,治愈率90.9(20/22);两组治愈率的差异无统计学意义(X2=0.912,P=0.306)。对3例术后复发患者予以抗结核治疗,红细胞沉降率稳定后二次行后外侧入路手术治疗。

三、手术前后后凸Cobb角及其矫正率

两组术后Cobb角均较术前降低,差异有统计学意义。后外侧组的后凸畸形矫正效果优于肩胛下胸腔组(图3,4),术后Cobb角更小、矫正率更高,差异均有统计学意义(表3)。

四、手术前后脊髓功能Frankel分级

术后6个月时两组脊髓功能Frankel分级均较术前改善,差异有统计学意义(肩胛下胸腔组Z=-4.850,P=O.OOO;后外侧组2=-5.494,P=O.OOO);但两组之间的差异无统计学意义(术前2=-0.808,P=0.419;术后2=-0.033,P=0.973,表4)。

五、术后并发症

肩胛下胸腔组2例术后出现肩关节外展活动障碍(肩关节外展分别为90。和110。),予以康复理疗,随访6个月时肩关节活动恢复正常。无神经损伤加重、脑脊液漏等其他并发症发生,并发症发生率9.5(2/21)。后外侧组2例出现脑脊液漏,伤口引流4~5d后拔除引流管,引流管口加缝一针。无伤口感染、神经损伤加重、肩关节活动障碍等并发症,术后并发症发生率9.1(2/22)。两组并发症发生率的差异无统计学意义(X2=1.862,P=0.125)。

讨论

一、上胸椎结核手术入路的选择

上胸椎是位于颈椎前凸与胸椎后凸交汇部位的一个重要区域,解剖位置深在且复杂,有重要的血管、神经、淋巴管等结构纵横交错。关于上胸椎结核手术入路选择前路还是后路一直存在较大争议。

(一)前路

传统的前路有胸骨劈开纵隔入路、经颈前胸骨柄联合入路、经部分锁骨切除胸骨柄入路及经肩胛下胸腔入路等。全胸骨劈开入路手术创伤大,术中重要神经、血管损伤及术后感染发生率较高,术后康复时间较长;倒“T”形胸骨柄劈开入路虽减小了创伤,但暴露范围有限;经颈前胸骨柄联合入路及经部分锁骨切除胸骨柄入路也存在损伤大、暴露范围有限等问题。经肩胛下胸腔入路手术视野清晰,可避开重要血管、神经等结构[12],是目前被广泛采用的前路入路。

肩胛下胸腔入路的优点有:(1)手术视野清晰,没有重要血管、神经经过;(2)经此人路行前路内固定操作比较方便。但经肩胛下胸腔入路也有明显的缺点:(1)手术显露面积及创伤较大,可出现肩关节活动受限等并发症;(2)后凸畸形矫正能力稍差。通过本研究我们认为,肩胛下胸腔人路手术需切开胸大肌、背阔肌、斜方肌、前锯肌、菱形肌和竖棘肌,且手术时间较后外侧组长,手术损伤较后外侧入路大。分离肩胛骨与胸壁之间的疏松结缔组织,术后肩关节活动障碍发生率较高(本研究中发生率为9.5)。由于前路手术时后方棘突、椎板等结构无法去除,后凸畸形矫正有限。本研究中肩胛下胸腔入路后凸畸形矫正率为30.9,较后外侧组68.5明显偏低,因此对后凸畸形明显患者可考虑行后路手术。

(二)后路

后路主要是后外侧入路。1894年Menard首先报告切除部分肋骨,经后外侧途径到达上胸椎的入路[19]。后被很多学者证实,后外侧入路治疗上胸椎结核安全有效[14-16]。后外侧人路的优点有:(1)通过单一切口可同时完成病灶清除、脊髓减压、后凸矫形、植骨、内固定操作,创伤小,术后肩关节功能障碍发生率低;(2)可以进行270°或360°减压,同时行270°或360°融合;(3)椎弓根系统固定更加可靠;(4)通过椎弓根系统加压,后凸畸形矫正更有效,脊柱生理曲度恢复更好。缺点:(1)固定节段较长;(2)破坏后方正常结构。

通过本研究我们发现,肩胛下胸腔组与后外侧组术后神经功能恢复无明显差异,后路手术也可以安全有效地对脊髓进行减压。后路手术对后凸畸形的矫正更有效,这一结果与王亚楠等[20]通过Meta分析得出的结论一致。虽然破坏了后方部分正常结构,但有长节段坚强椎弓根固定,因此在随访期间未出现内固定失效及植骨融合失败。

二、上胸椎后外侧入路手术对中上胸椎稳定性的影响

有学者提出上胸椎结核后外侧入路手术切除了健康的后柱结构,破坏了脊柱后柱结构从而影响脊柱的稳定性,人为造成了脊柱不稳。从本研究22例上胸椎结核术后随访情况来看,无一例出现内固定失效及植骨融合失败。我们认为,后外侧入路术中切除一侧的椎板、小关节突、横突及小部分肋骨,在椎体间进行植骨融合,对侧及固定节段后外侧椎板或横突间进行植骨融合,术后融合效果好,不会造成上胸椎不稳。可能的原因有:(1)上胸椎相对于颈椎、腰椎活动度更小,且与胸骨、肋骨牢牢相

连,所以术中切除一侧椎板、小关节突、横突及小部分肋骨对上胸椎的稳定性影响很小;(2)椎弓根螺钉具有很好的支撑及抗胸廓屈曲、扭转能力[21],固定节段长且牢固,上胸椎活动度小,固定后稳定性好;(3)术中进行椎体间植骨融合、对侧及固定节段后外侧椎板或横突间植骨融合,270°融合可以有效重建脊柱的稳定性。因此,后外侧入路手术对上胸稳定性的影响很小,不会造成上胸椎失稳。

脊柱的稳定性及植骨愈合在很大程度上取决于病灶的彻底清除及抗结核药物应用。对结核病灶的脓肿、脓苔、脓液、肉芽、干酪样物质、空洞、死骨及已破坏的椎间盘等病变组织必须彻底清除,但对亚健康骨组织和硬化骨是否需要清除存在较大争议。罗卓荆[22]认为需要彻底清除硬化骨直至正常椎体骨质大量新鲜渗血。也有很多学者认为需清除明显病灶4mm以内的硬化骨[23-24]。瞿东滨和金大地[25]认为硬化骨只需部分切除,能够满足摘除死骨、植骨床准备及抗结核药物渗透即可。宋跃明[26]认为是否切除硬化骨应视其与病灶的关系:若硬化骨下隐藏较大的病灶,应予切除;若硬化骨下病灶微小,则无须特别处理。为了切除一个可通过抗结核药物治愈的微小病灶而牺牲大量骨质,显然得不偿失。本研究结果验证了后两篇文献[25-26]的观点。规范的抗结核药物治疗才是贯穿脊柱结核治疗全程的主要方面[22,25],彻底的病灶清除只是为了促进结核病灶静止和组织愈合,无法达到杀灭结核菌的

目的。有效的抗结核药物治疗和良好的稳定性重建仍然是脊柱结核治疗的关键[26]。

参考文献(略)

(收稿日期:2014-03-19)

(本文编辑:万瑜)
































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