记录这笔流水账有三个理由，一是源于多年来身边的朋友除了少数几个对医生这职业熟悉外，大多数都不理解甚至持反感的居多；二是有感于近日朋友圈里刷屏的“流感下的北京中年”一文引起的热议；最后一个就是我负责抢救了一天的病人昨天晚上还是放弃出院，心情复杂。所以想提笔写点东西，而这一写，脑子里愈加闹哄哄的，心里五味杂陈，写着写着就真的成流水账了。这篇文章，是纯粹从一个临床医生的角度写的，大家闲来无事时想看的可以看看，没有时间不感兴趣的可以就此略过…
早上6点50分。起床后开机，看到朋友圈里老总（总住院医师）1小时前发的状态，度秒如年，心里有种不祥的预感，问了下，哪一床。几分钟后看到回复：还有谁，25床。果然，是我的病人，一个系统性血管炎患者，有中枢系统，肾脏受累，从前天开始出现消化道出血，解粘液血便。“估计是昨晚又解血便了，量肯定不少。”我在心里默念。刷牙的时候水杯忘记了装水，洗漱完，没来得及吃早饭，医院。
早上8点00分。病房开始早交班。早交班时夜班值班护士和医生详细介绍了病房病人的情况，重点介绍了有病情变化的25床。患者从昨晚9点多开始一共解了5次暗红色粘液血便，总量大约g，曾有血压的一过性下降。病人腹胀明显，伴有腹部压痛及反跳痛。晚上复查的血色素（血红蛋白）还在下降，所以夜里输了血，值班医生请了胃肠外科的医生急会诊，在病房做了诊断性腹腔穿刺，但没有发现血性液体，考虑还是消化道出血。已经约了早上的急诊肠系膜CTA。因为这个病人情况危急，夜班护士，值班医生和老总几乎通宵没睡。
上午8点20分。交完班后我询问了值班医生和老总一些问题，再仔细看了病人夜班的抽血结果和医嘱，然后直接去病房看病人（平常一般是带着所有的轮科医生一起把我负责的这一组病人从头到尾看一遍，但因为这个病人情况太危重，所以直接先去）。
上午8:30分。病人精神差，贫血面容，血压暂时平稳，心率偏快，指脉氧平稳，腹部膨隆，有轻压痛和反跳痛，还有明显的胀气。问了家属一些情况，然后看了下病人夜里解的大便图片（对于这些解黑便和血便的病人，我们一般会要求病人家属把照片拍下，自己亲自再看。百闻不如一见，看过才心里更有数）。和昨天凌晨解的大便相比，今天的大便颜色和性状都有了变化，从黑色变成了暗红色，大便的渣子比昨天的少了，颜色更红了。我在心里叹了口气，消化道－大出血，而且越来越厉害了。其实这个病人从前天刚开始出现症状起，我们就已经给予了很强的药物治疗，包括生长抑素，质子泵抑制剂，止血药，局部粘膜保护剂和对症输血。但目前看来效果很差，出血并没有得到控制。失血量太大所以血压下降，尽管输了血可是血色素升不上来。到底是原发病（系统性血管炎）引起的弥漫性消化道出血还是局部某个小血管出血？溃疡出血抑或是消化道穿孔？从急诊腹穿来看，没有血性液体，压痛反跳痛不是很剧烈，最后一种可能性很小。那就是前两种。这个病人本来就有肾脏损害，血尿蛋白尿，尿量少，肾功能恶化，肌酐增高。全身浮肿，胸腔，腹腔有积液（异常积水）还有心衰。入院前几天还出现了全身抽搐症状，所以，这个病人入院后我们就下了病危，针对原发病，我们调整了激素用量，联合使用了丙种球蛋白，做了血浆置换。患者肌酐值下降，肾功能好转，但在治疗过程中出现了解血便。病人基础条件太差，如果出血得不到有效控制，随时会死于大失血。病人患者年纪并不大，还只有39岁，比我也就大那么几岁。上有老，下有小，如果…想到后面，我心里一阵酸。我面露笑容，宽慰了下病人，然后把病人的丈夫喊到病房外，把我所担忧的事情再次向他交代了下，然后告诉家属要把病人的情况告诉她的兄弟姐妹，让其他家属了解病情，病人很危险，随时会死亡。病人丈夫很耐心的听完我的讲述，很好地配合我让他做的事情。这真的是一个很好、很配合的病人家属，面对这样的状况，没有歇斯底里，没有无理取闹，没有对我大吼大叫，也没有质问我为什么病人还在大出血，为什么病人会这样，为什么病人住院没几天，就已经花了好几万块…而这些质问，指责，我们几乎每月甚至每周都要经历。所以每当我们碰到这么配合的病人和家属，内心更迫切、更强烈地想要尽自己最大的努力去治好她们。
上午8点55分。现在需要急会诊了，告别了家属，我怀着这样的想法返回了办公室。向病室主任汇报了病人情况，主任也非常赞同。于是我开始给管床医生分配任务。因为要做的事情太多，她的管床医生负责的也不只是这个病人（通常一个管床医生负责4-5个病人），所以我安排了同组的其他医生来帮忙。一个人负责联系紧急全院大会诊。大会诊的流程是要先向医务部和内科学教研室提交申请报告，把你希望来会诊的科室名单和具体会诊的时间告知后，再由这两个部门来协调联系相应科室派教授们来。因为同一天内，还会有很多其他科室也申请大会诊，所以学生得先把申请单送到医务部和内科学教研室去。同时我带着另外一个学生把这个病人的医嘱进行了调整，她还在活动性出血，血色素只有4克多，所以还得申请输血，备血。白蛋白迅速下降，太低，得补，但尿量少，得酌情利尿。为了保证病人的供血，我特意和输血科打电话，因为现在是寒假，血库血荒，血源很少，所以得多沟通让血库尽量优先给这个病人发血。另外病人要做急诊CTA，所以交代了2个医生带好氧气包，血压计等和家属直接推着床送病人到一楼CT室做检查。因为急会诊安排的11点，我们申请的胃肠外科医生在ICU有会诊，所以送会诊单的医生打电话给我，问怎么处理。要等胃肠外科的医生有时间的话，就得下午五点。我和病室主任考虑了下，下午五点太晚，就定11点。然后我们为了确保能有胃肠外科医生来会诊，我们又多次和他们科的总住院进行沟通，最后对方表示他们已经和相应的老师联系，保证结束上一个科室会诊后就过来。
因为除了这个病人，我手上还有其他10个病人。（因为过年，不重的能出院的病人基本出院了，平常我每天管的是21个患者）。因为病情相对平稳，和管床医生询问情况后，把他们的医嘱一一开好，再和管床医师交代注意事情。某某床体温还高，考虑还是原发病进展，把明日的激素加量。24床病情还平稳，病人要求出院，可以出院，出院要把病人的药开好，要跟病人交代一个月后必须复查肺部CT。就在这时，我听到护士喊我，25床回来了，你来看一下。估计是病人有什么情况，所以我快速去了病房，原来她刚刚又解了一次暗红色血便，量大概ml。“追血库让他们赶紧发血”，我和管床医生又交代了下，“多去看病人血压，心率”。快速的把其他事情处理后我开始准备大会诊资料。全院大会诊往往是病人诊断不清楚，涉及到其他科室，或者治疗有难度，需要多学科协作时进行的讨论。为了让来会诊的专家们快速了解病情和会诊的目的，申请会诊的科室必须提前准备好书面的总结材料或者幻灯投影，由主管的主治医生汇报病情。通常的大会诊一般至少提前半天或一天，以便医生们有足够的时间准备，但这个病人病情变化太快，我们申请的是急会诊。所以得尽快整理资料。
上午9点55分。离大会诊的11点还有1小时。我这个组的轮科医生，全部过来一起帮忙。一些负责准备化验单，把实验室结果列表，一些准备影像学资料，按照时间顺序标注好。而时间太紧，病情我最清楚，所以我亲自负责写病情简介。期间，我们电话了放射科，询问急诊CTA结果。初步结果考虑肠系膜血管没有发现异常，但横结肠有可疑出血。最后我花了二十分钟写好病情简介后再交给病室主任过目。我们一起进行了一些调整，最后保留了2张A4纸内容。等到打印时，时间就已经到10点54分了。
上午10点56分。这时白班老总已经在办公室开始做会诊前的最后准备工作，清理办公桌台面，准备凳子，准备专门的会诊记录本，以便登记会诊老师工号，名字，还要准备茶水，摆放病情介绍单。而我利用最后4分钟时间，再次浏览了病例，在脑海里梳理了下，以便更有条理的汇报。
上午11点零2分。除了胃肠外科医生，其他相关科室的老师都已经到达，我开始向各位老师汇报病人的情况，包括病史，体查，相关的检查结果，入院到现在病情的变化，目前主要的问题。然后所有会诊的老师和在病房的医生一起查看病人，各位老师又一一向病人及家属询问病情，做体格检查，之后我们再一起返回病房，对这个病人的情况进行讨论。在这个过程中，每个来会诊的老师都必须发表自己的意见，提出自己的建议。
上午11点零5分。经过讨论，大家认为这个患者诊断明确，考虑消化道大出血，部位在下消化道。出血量非常大，必须积极输血，并且创造机会明确出血部位，以便止血。如果不能有效止血，病人随时会因失血休克死亡。建议完善急诊胃镜，急诊DSA，（肠镜因为出血量太大，急诊没办法看清楚）寻找有没有明确的出血点，如果有就可以做内镜套扎，或者栓塞。但这个病人出血量太大，贫血太严重，任何操作都有风险，必须和患者家属沟通，取得同意后才能进行。但大家最担忧的是结合这个病人基础疾病，这次大出血很可能是弥漫性的消化道出血，胃镜和DSA可能找不到具体的出血点，无法套扎，栓塞，而这意味着病人会持续大出血，死亡风险更大。因为是临床决定做胃镜和DSA，所以消化科的教授和介入科的教授分别和各自科室联系，必须进行协调安排。会诊直到12点过后才结束，而这时胃肠外科医生还没到。
中午12点10分。会诊结束，但我们要做的事情还没有完。病室主任把家属叫来了办公室，把全院大会诊的意见告知他们，询问他们是否同意做胃镜和DSA，能不能接受这个风险，如果病人病情进一步恶化，打算怎么办。而我们则进一步和急诊胃镜室的老师联系，确保下午2点半就能带病人去做检查。因为怕胃镜和DSA时病人大出血，再次和输血科沟通，希望他们尽量保证供血。然后安排好下午谁和谁负责送病人，谁负责处理明天出院病人的医嘱和出院记录。
中午12点30分。胃肠外科医生结束了上一个会赶到了病房。我带老师到病房看了病人，把病情记录和会诊意见作了介绍，然后和老师讨论了病情。从目前情况来看，结果并不乐观，如果胃镜和DSA发现不了问题，对于弥漫性出血，外科手术收获甚微，并且手术面临的风险更大。
中午1:10分。把这些忙完后，我才有时间歇一下，吃完午饭，已经快2点了。而这时等着我的还有下午两点半另外一个病人的全院大会诊，我还没来得及看管床医生准备的病情介绍，另外，还有2个病人的出院带药和其他病人没来的及看的结果。
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作者简介：我的高中同学，文理兼长，颜值与才华并重。既有理科的严谨细致，又具备文科的风范情怀。目前医院风湿免疫科主治医生。她很忙，最后被我个人的诚意所打动，抽出时间写了此篇文章，深受启发。我觉得如果作为一名医生，能以医者的妙手仁心挽救生命，以科学家实事求是的科学态度应对疾病，是我们这个时代的幸运。感谢他们。
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