本例患者仅24岁,以胸闷、心悸、咳嗽20天入院
图4 肺内小脓肿he×200
镜下:心肌间质水肿,纤维母细胞及小血管增生,中等量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及少数中性粒细胞散在或灶性浸润,以小血管周围为甚部分心肌呈凝固性坏死,小纤维灶形成两肺淤血明显,肺泡腔内有水肿液,见较多心衰细胞部分肺小叶,以细支气管为中心,大量中性粒细胞浸润,形成小脓肿病变的细支气管腔、肺泡内充满浆液性渗出物、中性粒细胞、脓细胞及脱落上皮(图1～4)双肾实质内有多个微小脓肿形成脑水肿,硬脑膜下有微脓肿,但未见栓塞和梗死灶肝实质内见多个微脓肿;脾和胃肠淤血,其它脏器未见异常尸检心血培养(于死后13 h进行);金黄色葡萄球菌生长
6 临床病理综合分析
胡应光主治医师(病理科) fiedler心肌炎,最先为fiedler于1899年提出,当初是指急性病因不明伴有进行性心力衰竭、可致急死的心肌炎jaffe认为,孤立性心肌炎是不同原因引起的同一类型心肌间质的反应现在认为,fiedler心肌炎是一种非特异性的心肌炎症,可能是由coxsachie b族病毒感染引起的一种暴发性心肌炎尸检病变主要累及心肌,表现为肌纤维间有大量淋巴细胞、浆细胞浸润病理形态学将fiedler心肌炎分为两型:即弥漫型和肉芽肿型本例属于弥漫型这种心肌炎的病程较短促,本例从发病到死亡仅40余天
患者男,24岁在无明显诱因情况下,感胸闷、心悸、咳嗽20余天,无痰夜间有盗汗自觉无发热及胸痛,亦无呕吐及夜间阵发性呼吸困难史纳差,乏力曾去当地医院就诊,用青霉素治疗后症状稍有改善于1989年7月22日入院既往史无特殊入院检查:t 36.9℃,p 116次/分,r 28次/分,bp 6.6/4.6 kpa神清,轻度贫血貌,自动体位,睑结膜、甲床苍白颜面、躯干及上肢轻度水肿浅表淋巴结不肿大,颈软,气管居中,胸廓对称,右下肺呼吸音稍减低,无罗音心界向左扩大,hr 116次/分,律齐,心尖区可闻及ⅱ级sm杂音腹平软,无压痛,未及包块,肝脾(-),两下肢(-)x线检查:胸片见心界稍扩大,右胸腔大量积液,左胸腔及腹腔少量积液超声心动图:①左心房、心室内径增大,左心功能减退;②双侧胸腔结核ekg(7月25日):①窦性心律,②v5、v6波改变,③低电压实验室检查:rbc 4.0×1012l-1,hb 120 gl-1;wbc 4.6×109l-1,n 0.69,l 0.31;血aso(-),le细胞(-)肝功能基本正常骨髓三系正常首次胸穿,左胸腔抽出140 ml液体,右胸腔抽出860 ml为淡黄色液体,李凡它(-),细胞数11.4×106l-1,单核0.65,多核0.35,蛋白0.298 gl-1(经反复多次抽液检查基本相似),未见癌细胞
临床与实验病理学杂志 1999年第3期第15卷 临床病理讨论
胸闷、心悸、双侧胸腔结核
查贵桃主任医师 根据病史和临床表现,我同意扩张型心肌病,急剧进展型或心肌炎的诊断
3 尸体解剖报告
张小文副主任医师 此病例有下列临床特点:(1)起病急,病程短,从发病到死亡仅40余天(2)患者年龄仅24岁(3)既往无心脏、肝、肾、肺等重要器官病史(4)主要表现为胸闷、心悸、双侧胸腔结核,以右侧为主,肝肿大,下肢无水肿(5)ucg、x线胸片提示心脏扩大,以左心为主根据以上病情特点,首先应考虑扩张型心肌病因为患者有气急、呼吸困难、全身无力、颜面、躯干及上肢水肿、左心扩大、胸腔结核、肝肿大等,均支持此病其次本例病程短、全身无力、颜面和躯干及上肢水肿,并且有进行性心脏增大及心力衰竭、气急、呼吸困难,所以孤立性心肌炎亦不能排除缩窄性心包炎虽然有相似点,但下肢无水肿,无腔静脉阻塞等症状,ucg亦不支持,因此不考虑恶性肿瘤如肺泡细胞癌,因影响气体弥散功能,临床往往表现呼吸困难为主,患者曾有一度症状改善,因此不能解释胸腔间皮瘤,因胸水性质、x线、b超检查不支持,亦无胸痛症状原发性心脏肿瘤,临床表现不符合总之,应考虑扩张型心肌病或孤立性心肌炎,患者死于多脏器功能衰竭
陈依年副主任医师 患者临床表现主要是心衰,并且贯穿于整个过程,因此要考虑诊断原发性扩张型心肌病急剧进展型这一型病人可在短期内造成死亡,并且产生大量胸水,胸水蛋白含量低,细胞数不高,为漏出液因此,我认为本病能较圆满地解释以上临床表现
图2 心肝岂间质水肿,灶性中性粒细胞及淋巴细胞浸润he×200
(4)高血压心脏病:主要病变以左心室肥大,由于细、小动脉硬化,血压持续升高,外周阻力增加,左心室代偿性肥大,心脏重量增加肉眼检查:左心室壁肥厚,左室乳头肌肉柱明显增粗镜下:心肌纤维肥大晚期左心室腔扩张,亦可发生心力衰竭
(2)两肺支气管肺炎并发金黄色葡萄球菌脓毒血症及双肾、脑、肝多发性微小脓肿
单位:胡应光(皖南医学院第二附属医院 病理科)(胡应光现在芜湖市第二人民医院病理科));张小文(皖南医学院第二附属医院 内科)
陈淑时主任医师 从症状看很多方面不支持缩窄性心包炎诊断,故可排除心脏肿瘤少见,如为继发性心脏肿瘤,原发灶又在何处?曾有一度症状改善不好解释,故心脏肿瘤可除外这个病例对我们有所提示,心衰病人产生胸水,可以是一侧性,也可以是双侧性因此我认为原发性扩张型心肌病,急剧进展型或心肌炎较为符合
本病主要以心肌的炎症性病变,表现心肌间质水肿,淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润为其特点随着心功能的减退,可出现心脏代偿性肥大和心腔扩张,本例先有左心衰,引起肺静脉淤血,加上支气管肺炎、肺动脉压力增加,导致右心衰、右心室扩张,所以本例左右心室腔扩张,三尖瓣相对闭锁不全
图1 心肌间质中灶性或散在淋巴细胞、浆细胞以及少量中性粒细胞浸润he×100
(3)慢性肺源性心脏病:因肺的慢性疾病,引起功能和结构的改变,导致以右心室肥厚为主要病变的心肌病病理形态:因长期肺循环阻力增加,引起右心代偿性肥大为特征,主要以右心室壁肥厚为主
分类号 r542.21 文献标识码 a
5 诊断与鉴别诊断
两肺重1 600 g,切面较实,很少有泡沫样液体挤出肝脾淤血,肾及其它脏器未见异常脑膜充血,但未见脑梗死灶和出血体检:发现颜面、躯干及上肢轻度水肿心界向左扩大,心率快(116次/分),心尖区可闻及ⅱ级sm杂音腹平软,肝脾(-),两下肢不水肿x线检查:胸片见心界稍扩大,右胸腔大量积液,左胸腔及腹腔少量积液超声心动图:(1)左心房、心室内径增大,左心功能减退,提示病人入院时由于心肌炎,心肌收缩力减弱,存在着左心功能衰竭入院后经强心、利尿,对症等有效治疗,心肌收缩功能部分恢复,故曾有一度心衰症状缓解8月8日因并发支气管肺炎,体温上升到37.8℃,合并有脓毒血症,引起肺内压增高,使心脏后阻力进一步增加,再度出现心功能衰竭,故心悸、胸闷等症状加重,并咳粉红色泡沫粘痰,由于左心衰进而导致右心衰,表现肝肿大、颈静脉返流征(+)等症状,最后因全心衰、脓毒血症而死亡
病理诊断:(1)fiedler心肌炎(孤立性心肌炎,弥漫间质炎型)继发:①左右心室腔(略)扩大,三尖瓣相对闭锁不全②充血性心力衰竭和两心耳附壁血栓形成③两肺淤血水肿④胸腔、心包腔、腹膜腔积液
图3 肺内小脓肿he×40
4 病理讨论
肉眼检查:心脏增大,重量增加,以左心腔扩张显著,而心室壁无明显增厚,可有相对瓣膜闭锁不全镜下:心肌纤维拉长,心肌细胞核大,深染,胞浆呈泡沫状,心肌浊肿,横纹不清晰,心肌间质中一般无炎细胞浸润
关键词:fiedler心肌炎;心力衰竭;充血性;败血病;尸体解剖
文章编号 1001-7399(1999)03-0256-02
潘维仁副主任医师 用单一疾病机制很难圆满解释本病,我考虑扩张型心肌病这一诊断是成立的,在此基础上合并有全身结核或胸膜间皮瘤可能
死亡原因:全心衰竭、脓毒血症
收稿日期:1999-01-11
2 临床讨论
作者:胡应光 张小文
在诊断本病时,需与下列心脏病鉴别:
男性尸体,身长165 cm,颜面部及上肢轻度水肿,四肢末端青紫,下肢无水肿,全身皮肤无黄染左胸腔结核100 ml,右胸腔结核140 ml,心包腔积液120 ml,腹腔积液410 ml,呈淡黄色心脏重680 g,外观明显扩大呈葫芦形,沿血行径路剪开,见左右心腔及大血管内大量凝血块,左右心耳附壁血栓形成0.2～0.5 cm大小4枚,左心房、右心室略扩张,三尖瓣相对关闭不全右心房壁厚0.2 cm,右心室壁厚1.0 cm,左心房壁厚0.4 cm,左心室壁厚1.3 cm,心腔略扩大,二尖瓣能闭合各瓣膜周径基本正常,未见赘生物
胡昌胜副主任医师 患者入院后曾有一个好转期,不能用恶性肿瘤来解释应用利福平可抑制金黄色葡萄球菌,因此sbe要考虑
作者简介:胡应光,男,40岁,主治医师
1 病例摘要
(1)充血性心肌病:是指左心室心肌收缩力不足,心室腔扩张,以充血性心力衰竭为特征本病病因不明,可能与酗酒、营养缺乏、化学中毒、家族史有关临床上起病缓慢,逐渐发生心力衰竭症状
(2)风湿性心脏病:可表现为风湿性全心炎,病变主要侵犯二尖瓣、主动脉瓣,引起相应瓣膜的狭窄和闭锁不全,并以左房扩大、肺淤血和右心衰为主要特点病理改变:表现为瓣膜的肿胀、增厚或变性;慢性期瓣膜缩短或粘连,以及心肌、心外膜纤维的变性与渗出、增生,风湿小体形成
入院后经强心、营养心肌、抗结核等对症治疗,一度双侧胸水吸收,症状改善8月8日体温升至37.8℃,再度出现胸水,并感心悸、胸闷、症状逐渐加重,咳红色泡沫状粘痰,肝肿大,肋下7 cm,颈静脉返流征(+)8月12日ekg示:窦性心动过速,低电压,提示pv,负值增大,右心室大,心肌劳损尽管用利尿、强心、扩血管等药物治疗,效果不明显,胸水增长迅速,病情恶化,继之出现全身水肿8月13下午出现少尿,8月14日下午心跳、呼吸停止
