问答题肺结核结核性胸膜炎

1.结核病通过哪些途径播散?

答案：有以下途径播散：①原发灶-淋巴管-肺门淋巴结；②坏死灶侵蚀血管-大量结核菌进入血循环-全身粟粒性结核；③经支气管播散到其他肺叶；④局部扩展，直接蔓延至胸膜、心包等；⑤大量痰菌咽入消化道。

2.简述耐药结核的治疗原则。

答案：耐药结核的治疗原则：①实施全程督导；②至少2～3种敏感药或未曾使用过的抗结核药物；③强化期应用5种药联合治疗，巩固期至少有3种药物；④痰菌转阴后，继续治疗18～24个月。

3.胸部X线检查对肺结核的临床诊治有何价值?试述各型肺结核的X线特点。

答案：胸部X线检查能发现肺内病变的部位、范围、有无空洞及空洞的大小、洞壁厚薄等，是早期发现肺结核的有效手段，也是肺结核分型的主要依据。通过X线检查能大致估计结核病灶的病理改变，可判断病情发展及治疗的效果，对制定治疗方案有重要意义。

原发性肺结核的X线征是由原发病灶、引流淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶，多位于上叶的下部、中叶或下叶的上部。急性血播型肺结核胸片见双肺分布一致、大小一致、密度一致的粟粒影。亚急性和慢性血播型肺结核则表现为大小不等、密度不一、分布不均(中上肺多、外带多)的结节影。继发性肺结核的X线表现最为多态性，病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶，部分患者在肺内形成结核球，也有的患者出现大片实变阴影(干酪样肺炎)。结核性胸膜炎的X线征为患侧肋膈角变钝，出现一致性密影和外高内低的弧形曲线。

4.什么是肺结核的标准化疗和短期化疗?

答案：标准化疗以INH、SM为基础，加以PAS或EMB，每日用药，疗程多采用12-18个月。短程化疗方案必须含有两种或两种以上的杀菌剂，以INH、RFP为基础。在强化阶段，若加用PZA，疗程6个月，若加用其他抑菌剂(如EMB)，不用PZA，疗程为9个月，强化阶段每天用药，巩固阶段不用PZA。可以间歇用药，亦可每天用药。

5.肺结核有哪些临床类型?

答案：肺结核临床类型：①原发性肺结核；②血行播散型肺结核，含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核；③继发性肺结核，含浸润型肺结核、纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎和结核球等；④结核性胸膜炎，含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

6.结核化疗的原则是什么?

答案：化疗的原则是早期、联用、适量、规律和全程。

7.什么是开放性肺结核?

答案：开放性肺结核：是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离治疗

8.结核病的基本病变有哪些?转归如何?

答案：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。①渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。②增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。③干酪样样坏死多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪。

化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。增生病变或干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或形成硬结灶和钙化。未经化学治疗的干酪坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。

9.试用科赫(Koch)现像解释机体对结核菌初感染和再感染的不同。

答案：年Koch将结核杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14天后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核杆菌播散到全身而死亡。而对3～6周前受少量结核杆菌感染的动物，给予同等剂量的结核杆菌皮下注射，2～3天后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。结核杆菌无播散，引流淋巴结无肿大及溃疡较快愈合是免疫力的反映。人类(多数在儿童时期)肺部首次感染结核菌后，细菌被吞噬细胞带到肺门淋巴结，并可全身播散，此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性肺结核；但在成人由于儿时已受过感染或已接种过卡介苗，机体有一定的免疫力，此时的再感染多不引起局部淋巴结肿大，也不易引起全身播散(免疫反应)，而在局部发生激烈组织反应，病灶多为渗出性，甚至干酪样坏死、液化、空洞形成(变态反应)。Koch现象揭示了结核菌的初感染和再感染的不同表现和结果的机制。

10.结核病的化疗原则和方法怎样?

答案：肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。①早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。②规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。③全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。④适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。⑤联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

化疗方法：①多主张短程化疗，对耐药肺结核用常规化疗；②完整治疗方案分强化和巩固两个阶段，可以使用间歇用药；③督导用药，WHO提倡“直接督导+短化”(DOTS)。

11.何谓结核病的变态反应，列举其表现。

答案：结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。此种细胞免疫反应，属Ⅳ型(迟发型)变态反应表现：局部出现炎性渗出，甚至干酪性坏死，常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。尚可发生皮肤结节性红斑，多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等，常发生于原发结核感染患者。

12.试述肺结核的确诊依据和诊断程序。

答案：痰结核杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。

肺结核的诊断程序：①可疑症状患者的筛选：有可疑症状者要进行痰抗酸杆菌和胸部放射线检查。②确定是否肺结核：凡放射线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质是结核性或其他性质。③有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性。④是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌。