刘志勤
病例提供、主持、整理
医院
总结整理
赵昊天、陈宏涛、李锬、王超
陈峥
.7.22
讨论于李神经13个中文群
第一部分：病史提供
女性，51岁，家庭主妇。
主诉：间断头痛10天，反应迟钝，言语混乱1天
现病史：患者10天前无明显诱因间断头痛、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，曾在外院就诊，行头颅MRI示：双侧侧脑室额角旁脱髓鞘。颈椎MRI示：颈椎间盘突出，给予对症治疗后症状改善不明显，未重视，1天前无诱因出现反应迟钝，问答不切题，不能完成日常事务，不认识家人，易激惹，偶有大喊大叫，伴呕吐数次，非喷射性，无发热，无肢体活动障碍及抽搐。为进一步诊治，遂来我院。门诊行头颅CT示：未见明显异常（临时报告）。门诊以“急性脑血管病收入我科。患病以来无昏迷、偏瘫、失语，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：4年前双侧乳腺癌根治术，术后正规化疗6疗程，2年前发现骨转移，再次行“化疗”，复查骨扫描，放射性浓聚病灶消失。无高血压、糖尿病、冠心病。
个人史：无抽烟、喝酒等不良嗜好。
婚育史：育2子，爱人及女儿均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
专科查体：
神志清，谵妄状态，易激惹，躁动
认知功能：理解力正常，计算力，定向力均减退；记忆力检查不合作；语言：有自主言语，理解障碍，不能执行指令性动作；颅神经：（-）；运动感觉检查不合作；肌张力适中、腱反射正常对称，双侧病理征（-）；共济运动不合作；脑膜刺激征：颈稍抵抗，克氏征（-），布氏征（-）
病史全盘给出，期待大家秒杀！！
第一回合各群老师精彩发言摘录：
1.头痛+反应迟钝+言语紊乱+既往乳腺癌+化疗。如果是秒杀，我考虑两种情况，先秒杀第一种情况：自身免疫性脑炎
2.按顺序…自免脑，桥本脑。感染的往后放，秒
3.化疗相关的迟发性脑病？
4.副肿瘤？
5.颅内转移？
6.脑膜癌病！
7.转移瘤
8.颅内转移？电子质紊乱？低钠血症？
9.神经系统副肿瘤综合征或脑膜转移
10.肿瘤相关性脑炎？
11.脑膜脑炎，要鉴别真菌，结核等感染。自身免疫性脑炎，副肿瘤综合征。血管炎。
12.应该考虑肿瘤相关性脑炎
13.有颈强。脑膜脑炎需要考虑
14.副肿瘤综合征，或者脑膜转移
15.脑膜转移吧
16.脑转移
17.应该是化疗相关性病吧
18.脑膜癌病：支持点：急性加重，头痛恶心呕吐，是颅高压症状，无明显肢体无力等定位体征。不支持点：意识内容狭窄，高级智能减退，这些是皮层，或者全脑弥漫损害特点，说明脑实质受损。如果解释的话，只能说，恶性进展快的颅高压，导致脑实质功能下降
19.1)女性，51岁，肿瘤并骨转移史。2)头痛起病(脑膜已有Ca转移?)、→RPD。3)查体见神志和认识均受损。40RPD疾病谱:感染、免疫、内分泌、中毒、变性病、血管病等。5)此患者肿瘤史突出，首先脑膜癌、其次自免脑。感染暂除外，化疗脑也要考虑。
20.一般象这种快速进展性痴呆的诊断思路可以遵循VITMINS原则，即分别代表血管性，感染性，代谢中毒性，肿瘤性，自身免疫性，变性病性和全身系统性疾病所致
21.脑膜癌病，副肿瘤，自免脑
22.转移瘤或自免脑
23.常规考虑副肿瘤。
24.颅内转移？电解质紊乱？低钠血症？
25.神经系统副肿瘤综合征或脑膜转移
26.肿瘤相关性脑炎？
27.有颈强。脑膜脑炎需要考虑
28.维尼克脑病？
29.CJD
30.没人考虑脑膜癌？
31.高颅压很明显
32.乳腺癌脑膜转移
33.看一下视乳头水肿程度或者腰穿测压。呕吐是非喷射性说明颅压还不是很高
34.肿瘤脑膜转移。建议脑脊液找瘤细胞。
综合起来，群内老师们首先考虑肿瘤相关性疾病，如副肿瘤综合征、颅内转移、化疗相关脑病等，感染、代谢、血管病等靠后排
第二部分：辅助检查资料
影像资料：见上面PPT内容
诊断：脑膜癌病（乳腺癌脑膜转移）
您秒杀了吗？
第二回合各群老师精彩发言摘录：
患者病例特点：
1.中年女性，急性起病，病程短
2.既往“乳腺癌”，多次化疗病史
3.主要表现为”间断头痛10天，反应迟钝1天“，不伴发热，肢体抽搐。
3.查体：谵妄状态，认知功能减退，颈稍抵抗
4.生化阴性；甲功、自身抗体、梅毒、HIV、自免脑炎系列均阴性；
5.MRI平扫未见明显病变，增强扫描可见软脑膜，硬脑膜明显广泛强化
定位诊断:
头痛定位于脑膜等颅内痛敏结构
认知障碍定位：？
定性诊断：
脑膜癌病（乳腺癌脑膜转移）
迅速进展性痴呆（RPDs）（基于临床的鉴别诊断）
第三部分：病例分析思路
ExperienceinaRPDReferralCenter
RPDs的病因种类
（详细见上面的PPT）
脑膜癌病影像诊断要点--江桂华老师点评
详细内容见群内讨论部分
记住三型，因为蛛网膜看不到，而且两边倒，所以每一型都拽上它。
脑膜转移以软脑膜型强化模式较常见
正常柔脑膜MR平扫及增强均不显示。硬脑膜无血脑屏障，增强扫描可显示强化。MR常规平扫诊断脑膜转移的敏感性不高，对直径小于0.5cm的病灶易于漏诊，故一般均需增强扫描
弥漫性柔脑膜强化，表现为幕上、幕下或全脑膜弥漫性增厚强化，沿脑表面分布，呈对称性。这些征象亦常见于脑膜炎症、结核和非中枢神经系统原发肿瘤转移，无明显特异性，需加以鉴别，此时要结合临床症状、体征，必要时脑脊液细胞学反复检查。
硬脑膜一蛛网膜型脑膜转移MRI表现为不伸入脑沟、脑裂内的大脑凸面或小脑幕连续较长且增粗的强化灶，范围多较广泛，严重者可形成结节或不规则肿块，
系统性肿瘤是指脑外的肿瘤
记住脑膜转移最常见于肺癌和乳腺癌
接下来看看脑膜转移诊断原则
脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是诊断脑膜转移的金标准，但脑脊液检出率与病变部位、脑膜受累程度以及肿瘤生长方式有关，单一次腰椎穿刺的细胞阳性率不足50％，尽量靠近病变处及多次穿刺是减少假阴性的有效方法。柔脑膜转移时脑脊液检查的阳性率相对较高，而单纯硬脑膜转移的脑脊液阳性率较低。脑脊液细胞学检查对血液性肿瘤脑膜转移有较高的阳性率，而MRI对实体性系统性肿瘤脑膜转移有较高阳性率，对确立了原发肿瘤诊断者，即使脑脊液检查阴性，也可通过明确的影像学表现而诊断脑膜转移。MR与脑脊液细胞学检查相结合能够显著提高脑膜癌的检出率和准确率。
增厚的部分软脑膜上有多处结节状影，部分增厚的软脑膜粗细不均，增厚的硬脑膜没有明显特点，多数脑膜转移具备这个特点，也是与炎症进行鉴别的要点。这例也是乳腺癌，是脑膜转移中常见的类型。
这也是淋巴瘤累及脑膜，根本没有特征性，只能说明，恶性肿瘤脑膜转移有时跟脑膜炎很像。
总之一句话，如果碰到脑膜线状强化，首先要排除脑炎，追问病史，没有病史，找脑脊液；很多情况下，脑膜转移没有特征性，脑脊液找癌细胞是王道。
编辑：伊万
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