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主诉:

患者于周前出现腹痛等不适,自行在家治疗但效果不佳。在半天前,无明显诱因下出现咯血,当时咯血数口后自行缓解,未出现心慌、胸闷、心悸或气促等不适。为寻求进一步治疗,患者今日来我院就诊。患者未出现发热、恶心呕吐、咳嗽咳痰等症状,门诊以“咯血”为由收入院。自发病以来,患者神志清晰,精神状态较差,饮食和睡眠一般,大小便正常。

既往史:

患者平时身体健康状况一般。他已发现肺部占位病变长达0余年。此外,患者还患有高血压病史5年余(但未规律服用降压药物,血压控制在40/70mmHg),脑梗死病史5年余,右膝关节病7年余。患者否认有冠心病、慢性支气管炎、胆结石、胆囊炎及传染病史。预防接种史不详。否认手术、外伤及输血史。无药物和食物过敏史。

实验室检查:

非小细胞肺癌相关抗原ng/ml(参考范围--3);癌胚抗原36ng/ml(参考范围0--5);神经元特异性烯醇化酶ng/ml(参考范围0--3);鳞状细胞癌相关抗原66ng/ml(参考范围0--5)。肺部CT扫描显示,左肺下叶背段存在一团片样密度增高影,其边界清晰,但内部密度不均匀。在增强扫描下,该区域显示出轻中度强化,同时可见多发片状坏死区,这些区域无明显强化。此外,双肺门及纵隔内可见多个增大的淋巴结,其中部分淋巴结已出现钙化。同时,冠脉局部也存在钙化现象。双侧胸腔未发现积液。

接下来是病理结果:

(肺穿刺组织)结果显示慢性炎伴纤维组织增生、坏死及大量浆细胞浸润,结合TBDNA检测,高度疑似结核,需进一步结合临床相关检查确诊。

分子病理方面

TBDNA检测呈阳性。免疫组化显示CK(残存上皮)、CD38(浆细胞)、CD38(浆细胞)、IgG(浆细胞)及IgG4(个别细胞)均为阳性,而Kappa和Lambda也呈阳性表达。特殊染色结果中,PAS染色、六胺银染色及抗酸染色均为阴性。

值得注意的是

肺结核的临床表现及影像学特征在近年来呈现出多样化趋势,给诊断带来挑战。典型肺结核患者常表现出午后低热、乏力、盗汗等临床症状,同时影像学上可见上叶尖、后段、下叶背段等典型部位的渗出、增殖、干酪坏死等病灶。然而,不典型肺结核的临床症状、影像学表现等可能与典型病例存在显著差异,增加了诊断的复杂性。

不典型肺结核的影像学表现主要包括肺炎实变型、单发或多发结节型以及弥漫间质型。其中,肺炎实变型是较为常见的一种表现,其特征在于病灶呈片状或斑片状密度增高影,边缘模糊不清,内部密度不均,并可能伴有实变和液化坏死形成的空洞。这种影像学表现提示肺实变,通常是由多个干酪性病灶与周围炎症相互融合所致。此外,病变周围及其他肺野内散在的结节灶或增殖灶,以及斑片状支气管播散病灶阴影,也是提示结核性病变的重要线索。

结节型肺结核:

-可表现为单发或多发结节。单发结节常与周围型肺癌难以区分,其形态多为圆形或类圆形,部分结节可有浅分叶,边缘光整或毛糙,并可能伴有长或短毛刺。-病灶内可能出现斑点状钙化或层状钙化,以及空洞,且空洞壁厚薄不均。周围常可见卫星灶,呈斑点或条索状,有时可见星状凸起或尖角样凸起,这被认为是胸膜粘连的一种特殊表现。-空洞也是单发结节型肺结核的特征之一,常见于近心端,且内壁常较光整。-多发结节型则常表现为肺内多发大小不密度不均、边缘清晰的结节影,局部结节可有融合现象,并可能伴有邻近胸膜增厚、粘连及条索灶。

弥漫间质型肺结核:

-影像学上表现为弥漫性磨玻璃影或网格状影,可能伴有或不伴有小片状实变影、空洞、磨玻璃影及小结节影。-在肺结核的早期病理发展过程中,渗出改变为主,胸部CT可见斑片状及磨玻璃样改变。治疗后,病灶吸收通常较为明显。-网格状影常出现在炎性细胞浸润和纤维素样渗出后期,提示预后不良。

不典型结核的肺部CT影像表现多样,诊断时需综合考虑。对于影像学上出现实变、不张、单发或多发结节、间质改变,同时伴有结核病诱因或基础疾病如糖尿病、免疫力低下,或无临床症状的孤立肺结节或肿块的患者,应考虑肺结核病的可能性。