男，82岁，主因“咳嗽咳痰10余年，喘憋4个月，加重1周”于年11月22日收入院。既往史：高脂血症、细菌性肺炎、真菌性肺炎、间质性肺炎、慢性浅表性胃炎、贫血、重度骨质疏松病史。现病史：患者10余年来反复发作咳嗽咳痰，曾诊断为慢性心功能不全心功能IV级（NYHA分级）、双侧胸腔积液、冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏增大二尖瓣重度关闭不全三尖瓣中度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全、肺动脉高压（中度）、慢性支气管炎。近4年出现反复喘憋，不能平卧，反复在我院心血管科住院治疗，长期口服螺内酯20mg、呋塞米20mg利尿治疗。1周前患者着凉后出现，咳嗽咳痰，痰色黄量多，喘憋明显，活动后加重，不能平卧，反复夜间憋醒，无发热恶寒，无胸痛，无咯血。我院门诊由“肺炎、心功能不全”收入院。辅助检查：血液分析+CRP：白细胞3.92*10^9/L，中性粒细胞比率38.7%，中性细胞数1.52*10^9/L，CRP18.63mg/l。血气分析：PH7.41，二氧化碳33.7mmHg，氧分压65.3mmHg，氧浓度21%。凝血七项：DD3.07mg/L。BNP.57pg/ml。心肌标志物：肌钙蛋白0.05ng/ml。白蛋白正常范围。肺CT：双肺炎症改变，双侧胸腔积液。入院查胸水定位彩超：双侧胸腔积液（左侧深9.5cm，右侧深11.5cm）。查体：心率90次/分，窦性心律，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，双下肢无水肿。入院中医特点：咳嗽咳痰，痰色黄量多，喘憋明显，活动后加重，夜间不能平卧，反复夜间憋醒，纳眠差，二便调。舌质淡暗，苔薄白，脉细无力。西医方面：患者老年男性，既往心血管疾病，心脏条件差，本次发病有外感因素，结合BNP、双侧胸腔积液，右侧为主，考虑存在心功能不全并双侧胸腔积液，有外感因素，血液分析CRP轻度升高，肺部考虑为肺水肿征象，结合慢性支气管炎病史，考虑慢性支气管炎急性发作期。西医主要诊断：慢性心功能不全急性加重心功能IV级（NYHA分级）双侧胸腔积液；慢性支气管炎急性发作期。治疗予呋塞米利尿，头孢西丁抗感染，盐酸盐溴索注射液化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。住院期间，双下肢深静脉彩超提示双下肢肌间静脉血栓，予依诺肝素钠注射注抗凝治疗。考虑患者高龄，基础病多，未予胸腔穿刺引流治疗。中医治疗：患者本次以以喘憋为主，结合西医方面，中医诊断为心衰病（支饮）。老年男性，平素患有肺心病，考虑存在阳虚、痰瘀互结，本次为感受外邪，内外相引，导致阳虚饮停更甚，外邪入里化热，形成痰热，但以痰饮为主，热象较轻。随病情发展，以阳虚、水饮内停、瘀血、痰浊为主。患者喘憋，咳嗽、黄痰，纳眠差，二便调，舌质淡暗，苔薄白，脉细无力，四诊合参，中医辨证：阳虚饮停证，痰瘀互结证。中医治疗：温阳化饮、活血化痰，方以五苓散、葶苈大枣泻肺汤加减，具体方药如下：茯苓60g，炒白术10g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝6-10g，葶苈子30g，大枣15g，黄芩12g，滑石25g，车前子30g，益母草15g，丹参25g，泽兰10g，生黄芪30g，鸡内金15g。水冲服服日一剂（颗粒剂）次日患者即喘憋减轻，咳嗽消失。年11月29日复查胸水定位彩超：双侧胸腔积液（右侧深4.4cm，左侧深5.0cm）。患者诸症均改善，12.9日安排出院，出院时BNP：.34pg/ml。病情分析：本例患者既往心功能不全、慢性支气管炎病史，心脏条件极差。多有外感、情绪激动等加重。本次入院以心功能不全为主，患者高龄，心血管条件差，考虑难以耐受胸腔穿刺，考虑对症治疗配合中医药治疗，临床疗效满意。同时，需要指出，本类患者心功能差，容易反复加重，长期对症用药结合中医药治疗，可以改善心脏功能，减少急性加重次数与程度。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
