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1徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室；2浙江大医院麻醉科，杭州
国际麻醉学与复苏杂志,,41(04):-.
DOI:10./cma.j.cn‐-
ORIGINALARTICLES
胸腔镜手术是胸外科最普遍的手术方式，与开胸手术相比，减少了手术创伤和术后疼痛，但术后并发症仍不容忽视，尤其以急性肺损伤和低氧血症为甚。研究表明，术后低氧血症的发生降低患者免疫力，增加切口感染概率，同时增加了术后心律失常、恶心呕吐及认知功能障碍的风险。目前国外关于胸腔镜手术后低氧血症的研究主要集中于术后数天在病房内的发生情况，而关于发生在麻醉苏醒期低氧血症的报道极少，国内也尚未见相同的大样本研究。本研究从麻醉医师视角出发，旨在分析、探讨术毕在麻醉苏醒期，胸腔镜手术患者低氧血症的发生情况及相关因素，为未来预防胸腔镜手术后低氧血症的发生、改善患者短期预后及减轻其他术后并发症提供可能的临床依据。
1资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：年10月—年5月在浙江大医院择期行胸腔镜手术的患者，年龄18~90岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，术中采用单肺通气模式，且术后进入PACU进行复苏。排除标准：术中由胸腔镜手术中转开胸手术，单肺通气无法维持氧合改为双肺通气，胸科手术同时联合其他部位手术，术后直接送入ICU，资料不完善。
1.2 麻醉、手术与复苏
所有患者均采取全身麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑0.05~0.10mg/kg，依托咪酯0.25~0.35mg/kg，舒芬太尼0.5~1.0μg/kg，罗库溴铵1mg/kg。根据患者性别及术前胸部CT气管测量选择合适的双腔气管导管。麻醉维持采用丙泊酚?瑞芬太尼全凭静脉麻醉或联合七氟醚静?吸复合麻醉，肌松药使用顺苯磺酸阿曲库铵0.05~0.10mg/kg。术中采用单肺通气模式，潮气量5~8ml/kg，呼吸频率12~16次/min，FiO20.6左右，呼气末正压通气5cmH2O，维持气道压≤30cmH2O，PETCO2维持在30~35cmH2O且术中SpO%。若SpO2持续低于95%则改为双肺通气。手术在胸腔镜下进行，关闭胸腔前外科医师直视下由麻醉医师采用持续气道正压通气的方式进行手法肺复张，压力30~40cmH2O，持续10~20s，肺复张结束后通气模式改为双肺通气，其余参数设置维持不变。术毕将双腔气管导管更换为普通气管导管，并送入PACU进行复苏与拔管。患者入PACU后，机械通气参数设置与术中相同。拔除气管导管前待患者循环稳定时抽桡动脉血做血气分析。待患者呼之睁眼、肌力及自主呼吸恢复并且配合指令无躁动时，由专业的麻醉护士根据拔管指征进行拔管。为防止肌松药残余阻滞效应造成拔管后呼吸抑制，所有患者拔管前均静脉注射新斯的明0.02mg/kg进行肌松拮抗。使用新斯的明后若心率下降明显则使用阿托品5~10μg/kg。拔管后患者采用鼻导管吸氧3~6L/min，持续15min后脱氧观察，若脱氧后SpO2维持在92%以上，则无需特殊处理；否则需继续吸氧观察。
1.3 观察指标
根据纳入和排除标准，通过电子病历EMRS系统和麻醉Docare系统查找并记录患者一般信息，包括：一般情况，术前吸烟史及合并基础疾病史（高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病），术前常规检查及检验［胸部CT、肺功能第1秒用力呼气量（FEV1）、第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）、Hb、血糖、谷丙转氨酶、Cr］，手术和麻醉相关因素［手术类型、手术体位、手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、潮气量、呼吸频率、FiO2、术中出入量、阿片类药物浓度（药物剂量/麻醉时间/体重）、苏醒期PaO2及FiO2］。PaO2/FiO2≤mmHg定义为低氧血症。
2结果
2.1 患者基本情况
本研究最终共纳入例胸腔镜手术患者，男性例（43.0%），女性例（57.0%），年龄（56±13）岁，BMI（22.7±3.0）kg/m2，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。术后低氧血症例（28.4%），非低氧血症例（71.6%）。两组患者一般资料差异无统计学意义（P0.05），两组患者术前检查资料见表1，术中资料见表2。
2.2 单因素分析结果
性别、年龄、BMI、术前吸烟、高血压、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、FEV1/FVC、术前Hb、谷丙转氨酶、Cr、手术类型、手术体位、单肺通气时间、潮气量设置、舒芬太尼及瑞芬太尼浓度皆对胸腔镜手术苏醒期低氧血症有显著影响（P0.05）。其中，年龄、BMI、术前合并高血压、纵隔手术及仰卧位是胸腔镜手术苏醒期低氧血症发生的独立危险因素（表3）。上述独立危险因素预测低氧血症敏感度为63.6%，特异度为69.4%，AUC为0.（95%CI0.~0.，P0.01，图1）。
3讨论
本研究纳入近两年胸腔镜手术患者，观察到麻醉苏醒期低氧血症发生率28.4%，与Chigurupati等报道的胸腔镜手术后低氧血症26%的发生率较为一致。
胸腔镜手术术后低氧血症与众多因素有关，既往对其术后在麻醉苏醒期发生低氧血症的研究甚少，因此本研究纳入了胸腔镜手术术前及术中因素，旨在探求可能影响苏醒期低氧血症的因素，对于改善患者在苏醒期的氧合系统及降低其他心肺并发症可能有所裨益。同时，也为复苏室防治低氧血症及加强护理质量（如侧卧翻身拍背）提供可能。
术前因素中，年龄、BMI、高血压与低氧血症发生相关。Khirfan等通过研究证实，低氧血症常分布于年龄较大、BMI较高、并存心血管疾病及肺功能测试较差的人群中。Lumachi等也表明，年龄是肥胖患者围手术期低氧血症的危险因素。随着年龄增长，患者活动量减少，并发高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及呼吸系统疾病的概率增加，年龄与术后低氧血症相关，可能是多种因素作用的结果。BMI是胸腔镜手术后低氧血症的危险因素，与Campos和Feider观点一致。对于肥胖患者而言，呼吸阻力增加，肺顺应性降低，并且常伴有其他心血管和呼吸系统疾病，同时患者体内促炎因子及血管活性物质释放增加，氧化应激过度，这可能导致肺泡直接损伤。与正常患者相比，肥胖患者更易罹患术后低氧血症。此外，长期高血压导致血流动力学紊乱和不同程度的肺部疾病，这些因素最终导致了潜在的氧合系统损伤。
Tamisier等和Avelar等研究表明，在高血压人群中，持续的夜间低氧血症和肥胖使得心肌重塑，减少心脏供氧、激活心脏交感神经并损害心肌功能，可能最终导致心肌肥厚与慢性心脏病。低氧血症会限制肥胖患者的活动，这可能导致体重进一步增加，并增加心血管事件和其他相关疾病的风险。如此反复，高血压、肥胖和低氧血症相互作用，最终导致彼此不同程度的加重。
术中因素提示，纵隔肿瘤切除术及仰卧位与术后低氧血症相关，由于本组纵隔肿瘤切除术皆采取仰卧体位进行，故低氧血症的发生主要考虑受体位不同所影响。重力是影响肺内分流的主要决定因素，而仰卧位时依赖性肺区域因受到上抬的膈肌、心脏、纵隔和邻近腹部组织的压迫，更容易发生肺不张。侧卧位手术时，位于上方的患侧肺并未受到压迫，从而一定程度上减少了肺不张发生的概率。由于受重力影响，血流灌注在非手术侧肺增加，改善了通气/血流比例。Staudinger等的研究也提示，采用持续侧卧位可以有效减少术后肺不张和呼吸机相关肺炎的发生。故低氧血症在仰卧位手术更易发生。根据上述危险因素所构建预测模型对预测胸腔镜手术后苏醒期低氧血症具有一定价值。此外，有研究表明，吸烟是胸腔镜手术术后低氧血症的独立危险因素；虽然本研究未提示吸烟与低氧血症相关，但与非低氧血症组相比，低氧血症组吸烟比例明显增加。
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