如果在一个自来水管里放一块圆柱形的面团，用水泥把水管填满，把面团挤成象刀削面那么扁，水泥凝固后要求把水管内的水泥去掉还必须让面团不受影响，这可能吗？
近日，医院神经外科脊柱脊髓中心林毅兴团队成功完成了一例罕见的极重度胸椎管骨性狭窄的脊髓减压和胸椎固定手术，让这个看起来不可能完成的任务成为了现实。
今年56岁的吴某来自安徽当涂，早在年因为下医院检查诊断为“胸椎管内脊膜瘤”，手术治疗后症状有所好转。从年开始，吴某经常无故摔跤，提脚无力，行走不稳，而且逐渐加重。医院检查发现胸椎管脊髓腹侧有一个高密度骨性占位病变伴极严重的椎管狭窄，经过网络查询和朋友推荐，吴医院神经外科林毅兴主任团队。
“开始我们以为这手术风险和第一次差不多，大不了躺几个月就好了，林主任和白万山医生都表示病情很严重，脊髓被压得很厉害，再发展下去必然很快就会瘫痪，要尽快手术，但是手术风险也很大，林主任建医院后再做决定。经咨询，医院专家同样表示这个手术难度和风险确实很大，有的专家甚至说这不是高难度高风险手术，而是超高难度超高风险手术！经过再三考虑，我们还是选择相信林毅兴主任及其团队。”病人的女儿回忆起术前的寻医经历，庆幸自己当时做出了正确的选择。
这是一个难度极高的手术。胸段的脊髓血供差，本身就有后弓绷紧的趋势，业界专家都知道，同样的病变，胸椎段手术致残率明显比颈、腰段高，吴某的病变让脊髓极度绷紧，就象让脊髓坐上了‘老虎凳’，而且病人有极度的骨性狭窄(图1A-D，图2)，最狭窄的地方脊髓横截面只有1.8mm厚，4.2mm宽，大概就是小刀削面的厚度和宽度，椎管横截面积只有正常的5%左右，非脊柱骨折或肿瘤引起的脊髓被压迫到如此严重的程度是非常罕见的，可以说是史无前例的，这种情况下病人虽然没有完全瘫痪，但是已经超过了生理代偿的极限。软组织肿瘤有弹性，可以用刀、剪、钳、镊等常用手术器械切除，但这个病人是骨性病变，没有任何弹性形变的缓冲余地，而且特别硬，想用上述器械切除就象用刀切玉石一样，根本不可能，只能用高速磨钻一点一点磨除。更雪上加霜的是，病变大部分在胸髓腹侧，被胸髓挡着，要跨过胸髓切除其前面坚硬如玉的骨赘又不损伤胸髓是非常困难的。这对手术者的精细操作提出了极高的要求，稍有不慎，手术操作的外力或者磨钻磨骨头产生的轻微震动和热量传导到脊髓，就有可能损伤脊髓，成为压死骆驼的最后一根稻草，造成截瘫。“要想切除骨赘又不损伤脊髓，这样的手术就像在悬崖峭壁上走钢丝。”林主任形象说明了这个手术的难度。
在科学制定好完备的手术方案后，吴某被推进了手术室，在麻醉师袁亮、刘向六和手术护士孙元元、王盼等人的默契配合下，手术开始了，手术显微镜下，一个个精准手术动作在紧张进行。尽管有充分的准备，术中遇到的困难还是超出了想象，增生的骨赘不但坚硬，而且已经和保护脊髓的硬膜合为一体，硬膜成了“化石”，让脊髓少了一道保护屏障，就象鸡蛋没有了蛋膜，磨开蛋壳直接就是蛋清，这更增加了脊髓损伤的风险。时间一分一秒的流淌，手术室里所有人都绷紧了神经，凭借处变不乱的良好心理素质、高超的手术技巧、丰富的手术经验、充沛的体力、持之以恒的耐心，林主任团队终于成功完成了这个看似不可能完成的手术！手术历时11个小时，这对医生的技术、毅力、耐力和身体素质都是一个极高的考验。
“这个病人上段的胸椎曲度比较大，无法放平，我必须长时间保持向一侧倾斜才能操作，术后我的右侧腰背酸痛明显，而且还担心病人是否会瘫痪，直到术后第一天看到病人下肢已经能够活动，我才如释重负”。说起术后的感受，林主任脸上洋溢着胜利的喜悦和自豪。
A.该病人正常胸椎管的大小，约13.43mm*13.27mm，横截面积.90mm2；B.极重度狭窄的椎管，椎管几乎被增生的骨质完全充满，最狭窄处仅4.17mm*1.82mm，横截面积约5.96mm2，仅为正常的4.26%。C.胸椎矢状位CT。D.狭窄部位放大的矢状位CT，最窄处仅1.5mm。E.术后胸椎CT，由于钉棒固定，CT有伪影，但仍能看出增生骨赘已完全切除。F.术中磨除骨赘后的显微镜照片，可见脊髓充分减压，绿色箭头为脊髓与前方椎体的间隙。
有了成功的手术，还需要精心的护理。马静组长带领护士们每天指导患者逐步进行功能锻炼，吴某病情一天天好转，到出院时，已经能够独立站立(图3)，扶墙行走，出院后1周已经可以自己独立行走。吴某的女儿说：“在这里感觉就像家一样，主任每天都来耐心细致的查房，护士的照顾也是无微不至”。
其实，这只是林毅兴团队完成的众多高难度脊柱脊髓手术中的一例。一年多来，我院神经外科脊柱脊髓中心林主任团队在科室主任王汉东的带领下，在继续保持椎管内外肿瘤、脊髓髓内肿瘤、脊髓畸形等手术水平国内领先的同时，不断开拓进取，开始开展复杂颅颈交界畸形、复杂颅颈交界骨折、极重度椎管狭窄等高难度手术，年成功完成国内第一例椎动脉分离移位寰枢椎固定手术。同年林主任团队手术量比往年不减反增，救医院处理失败或者认为风险太大不能手术的病人，“医院存在的意义就是别人不能做的我们能做，别人能做的我们做得更好。”林主任说日后有空时他将逐渐展示这些病例，希望有更多类似的疑难病例在我院得到救治。
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编审：杨子江
来源：王娟
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