作者：张倩马玉炯兀威
来源：国际呼吸杂志年第20期
结核病是威胁人类健康的主要公共卫生及社会问题，是世界上最致命的传染病杀手，中国结核病发病率位于世界第二位。据年世界卫生组织全球结核病报告显示：年全球新发结核病约万人，死亡约万人，其中我国死亡约3.7万人[1]。30%的肺结核患者合并结核性胸膜炎(tuberculouspleurisy，TP)，TP是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，Mtb)及其代谢产物侵犯高度过敏状态的胸膜腔而引起的一种迟发型超敏反应，最常发生在原发性Mtb感染后6～12周。主要临床表现为结核导致的低热(午后为著)、盗汗、乏力、食欲不振等全身中毒症状及胸腔积液引起的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等局部症状。在肺外结核中其发病仅次于淋巴结结核，约占我国因胸腔积液住院患者的50%[2]。1 病因及发病途径tb被认为是TP的最主要致病菌。正常情况下，脏壁两层胸膜表面有一层极薄的液体(厚2～10μm)，在呼吸运动时起润滑作用，其产生和吸收并非处于静止状态，机制为由于压力梯度的存在，胸液从脏壁两层的体循环血管通过有渗出性的胸膜进入胸膜腔，之后通过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管吸收。胸膜腔这一连续密闭系统是呼吸器官的重要特征，在许多疾病中具有重要的病理生理作用，当此潜在腔隙容量扩大，便可引起症状甚至死亡，例如气胸和胸腔积液。
引起TP的主要途径有：(1)肺门淋巴结核的细菌通过淋巴管逆流至胸膜；(2)邻近胸膜肺结核病灶破溃，Mtb或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；(3)急性或亚急性血行波散性结核导致的胸膜炎；(4)机体的变应性较高，胸膜对结核菌素出现高度反应引起渗出；(5)胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔破溃。曾经认为TP是由结核菌素过敏所致的观点并非全面的，相关研究表明，胸腔镜活检或胸膜穿刺活检发现约有85%的TP壁层胸膜具有典型的结核病理改变[3]。因此，TP的最主要发病机制为Mtb直接感染胸膜。
在TP患者的痰、胸水、胸膜组织标本中找到或培养到Mtb；或者在胸膜组织标本中观察到干酪样坏死物，并且排除其他引起肉芽组织病变的疾病，以上均可作为TP诊断的金标准。与此同时，γ-干扰素、IL-27、ADA等生物标志物升高也支持TP的诊断。
2 传统诊断方法2.1 胸腔积液的常规和生化检查
诊断TP首要步骤是鉴别渗出液(来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和/或胸腔淋巴回流减少的疾病)还是漏出液(起因是正常胸膜系统内流体静力压和胶体渗透压的紊乱)[4]，二者鉴别根据比重、蛋白质含量、细胞数作为划分标准，但诊断的特异度及敏感度较差。目前多采用年提出的Light标准：(1)胸腔积液的蛋白/血清蛋白比值0.5；(2)胸腔积液的乳酸脱氢酶(lacticdehydrogenase，LDH)/血清LDH比值0.6；(3)胸腔积液的LDH2/3正常血清LDH上限；符合以上任何一个标准即认为是渗出液。然而，此标准将25%的漏出液错误归类于渗出液，其主要归究于利尿剂类药物的使用[5]。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L。结核性胸腔积液常为单侧，双侧常提示血行波散性结核所致；一般为草黄色，透明或稍浊，放置后易凝固为胶冻样凝块；约20%为血性胸腔积液。结核性胸腔积液通常显示白细胞为～/mm3，且T淋巴细胞占优势。90%的TP患者胸水中淋巴细胞占主导，11%以中性粒细胞为主，并且在重复穿刺的患者胸水中观察到中性粒细胞向淋巴细胞的转变，更有趣的是，胸水主要是中性粒细胞患者的胸水中可以捕捉到更多的Mtb(50%vs10%)，且症状持续时间较短[6]。最近的一些研究报道[7]，TP随着疾病的发展，胸腔积液中细胞成分及生化指标可发生变化。由此可见，依靠胸水常规及生化指标诊断TP变异较大。
2.2 直接病原学诊断
诊断TP，涂片抗酸染色法和培养法是最为简便且具有价值的病原学检查。传统涂片法多为标本离心后直接涂片，耗时长(约2～6周)，阳性率约10%[8](标本中Mtb浓度10ml时涂片染色法才可检出)。有研究指出[9]，不同方法检测胸腔积液中Mtb诊断TP的敏感性：AmpSure同时扩增及检测(21.2%)MGIT系统(17.8%)涂片法(3.1%)。处理标本和改进培养技术能否提高阳性率，成为学者们
