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病例分析真题8号题肺栓塞9号题胸腔

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年临床执业医师技能考试第一站病例分析历年真题练习

8号题肺栓塞

病例摘要：男性,56岁。突发右侧胸痛伴咳嗽，憋气3小时。

患者3小时前突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气，为持续性胸痛,于吸气时稍加重。咳嗽，无痰，感呼吸困难。发病后含化硝酸甘油无缓解。无畏寒、发热。发病以来精神、饮食、睡眠无异常,大小便未解。结肠癌术后化疗中，否认传染病接触史。吸烟10余年,10支/日,饮酒15年,每日饮白酒约g。父亲5年前因“肺心病”去世,母亲健在。

查体:T37.2°C,P82次/分,R20次/分,BP/84mmHg。推进病房,神志清楚，皮肤粘膜无黄染,口唇无发绀。浅表淋巴结未触及，胸廓外形正常,右下肺可闻及少许细湿啰音，来闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率82次/分,律齐,肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软，肝牌肋下未触及，无杵状指,双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hbg/L,RBC4.5x/L，WBC8.5x/L,NO.76,Pltx/L。动脉血气分析示:pH7.45,PammHg,PaCOmmHg.

CTPA:右下肺动脉低密度充盈缺损。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断(4分)

肺血栓栓塞症(4分)

二、诊断依据(初步诊断错误诊断依据不得分;来分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)

1.老年人,结肠癌术后(1分)。

2.实发胸痛、咳嗽、呼吸困难,使用硝酸甘油无缓解。

3.肺动脉压增高,右下肺可闻及少许细湿啰音(1分)。

4.CT肺动脉造影(CTPA)示肺动脉充盈缺损(2分)。

5.动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症、碱中毒(1分)。

三、鉴别诊断(4分)

1.急性心肌梗死(1分);

2.急性左心衰竭(1分);

3.心绞痛(1分)；

4.主动脉夹层(0.5分);

5.结肠癌肺转移(0.5分)

四、进一步检查(4分)

1.血电解质，血糖、肝肾功能、凝血全套(1分);

2.血清肌钙蛋白(1分)；

3.血浆D-二聚体(1分);

4.心电图(1分)。

五、治疗原则(5分)

1.抗凝治疗(肝素、华法林)(2分);

2.溶栓治疗(重组组织型纤溶酶原激活剂、尿澈酶)(1分)；

3.必要时行肺动脉导管碎解和抽吸血栓(1分)；

4.必要时肺动脉血栓摘除术(1分)。

9号题胸腔积液（助理不考）

病例摘要：女性,62岁。发现肺部阴影1年,胸闷1周。

患者2年前体检拍胸片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰，来按照医嘱行胸部CT检查及定期复查。1周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血、胸痛。医院行胸片检查示中等量胸控积液，胸腔穿刺抽出约ml血性液体。发病以来，大小便正常,体重无下降。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体:T37.6°C,P85次/分,R21次/分,BP/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,口唇无发绀,左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音,呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐,各辩膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛,肝牌肋下未触及，移动性浊音(-)。双手来见杵状指，双下肢无水肿。

实验室检查:胸水常规:比重1.,细胞总数00×/L，有核细抱数×/L多核细胞0.24,单核细胞0.76,胸水总蛋白35g/L,LDHU/L,ADA14U/L。

时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断(4分)

1.左肺肺癌(2.5分);

2.左侧恶性胸腔积液(胸膜转移癌)(1.5分)。

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)

1.左肺肺癌:

⑴老年女性,慢性病程(0.5分)。

⑵发现左下肺结节1年,胸闷1周，无发热(0.5分)。

⑶胸部X线片示左侧胸腔积液(1分)。

⑷血性胸水，胸水单核细胞比例升高,ADA水平低(1分)。

2.左侧恶性胸腔积液:

⑴左侧胸腔积液体征(左侧肩胛线第8肋间以下扣诊呈实音,呼吸音明显减弱)(1分)。

⑵胸部x线片示左侧胸腔积液(0.5分)。

⑶血性胸水，胸水单核加胞比例升高,ADA水平低(0.5分)。

三、鉴别诊断(4分)

1.结核性胸膜炎(1.5分);

2.胸膜间皮瘤(1.5分);

3.其他原因所致胸腔积液(1分)。

四、进一步检查(5分)

1.胸部CT(1分);

2.胸水细胞学检查(1.5分)。

3.血清及胸水肿瘤标志物(1分);

4.胸膜活检(1分)；

5.必要时肺部结节穿刺、支气管镜检查(0.5分)。

五、治疗原则(4分)

1.休息、支持治疗(0.5分);

2.胸腔穿刺抽液(1分)。

3.诊断明确后行胸膜固定术(1.5分);

4.化疗(1分)。