肺结核
肺结核是由结核杆菌侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。排菌肺结核病人为重要传染源。
一、病因及发病机制
（一）结核菌又称抗酸杆菌。
1.特点
（1）生长条件与速度：结核菌为需氧菌，其适宜温度为36℃左右，适合酸碱度为pH6.8～7.2，生长缓慢。
（2）对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，但在烈日下曝晒2小时、5%～12%来苏接触2～12小时、75%酒精接触2分钟或煮沸1分钟均能被杀灭。将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。
（3）菌体三种成分有不同的生物活性。
（4）耐药性。
2.分型：人型、牛型等
（二）感染途径
呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核病人。
（三）人体的反应性
1.免疫力
2.变态反应
（四）分型
肺结核分原发性（初次感染）与继发性（非初次）两大类。
1.原发型肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结核。此型多发生于儿童或初次进城市的成年人。结核菌可从原发病灶通过淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎，称为原发综合征。三者构成哑铃形阴影。
2.血行播散型肺结核此型是各型肺结核中较严重者。包括急性、慢性和亚急性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核儿童多见，起病急骤，全身中毒症状严重，X线胸片见粟粒样大小的病灶，其分布和密度十分均匀。
3.浸润型肺结核此型为最常见的继发性肺结核。干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年病人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖，形成以渗出和细胞浸润为主，伴有程度不同的干酪样病灶，少数是与排菌病人密切接触感染而发生。
4.慢性纤维空洞型肺结核此型病程最长，由于肺结核未及时发现或治疗不当，空洞壁增厚，空洞长期不愈，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力的高低起伏，病灶修复、吸收与进展、恶化交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞。
5.结核性胸膜炎结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除胸痛及呼吸困难外，有全身中毒症状，早期出现局限性胸膜摩擦音，X线检查，中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高。
例题：成人结核病最常见的类型是
A.原发性肺结核
B.血行播散型肺结核
C.继发性肺结核
D.结核性胸膜炎
E.肺外结核
正确答案：C
二、临床表现
（一）症状
1.全身症状午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等全身毒性症状。
2.呼吸系统症状咳嗽，咳痰，咯血，根据咯血量可分：①小量咯血，24小时咯血量在ml以内；②中等量咯血，24小时咯血量为～ml；③大量咯血，24小时咯血量在ml以上，或一次咯血量大于ml。
（二）体征
多数无阳性体征。
（三）并发症
自发性气胸、支气管扩张、脓气胸、肺心病等。
三、辅助检查
1.结核菌检查是确诊肺结核病的特异依据。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。
2.影像学检查胸部X线检查是诊断、分型、指导治疗及了解病情变化的主要依据。
3.结核菌素（纯结素，PPD），常取0.1ml结素稀释液在前臂掌侧做皮内注射，注射后48～72小时测皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。
成人结素试验阳性反应仅表示接种过卡介苗或受过结核菌感染，并不表示一定患病；结素试验阴性说明机体没有结核菌感染，还见于：①初染结核菌4～8周内，机体内变态反应尚未完全建立；②严重结核病和危重病人，由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验可暂时呈阴性，待病情好转可转为阳性；③机体免疫功能低下或受抑制时，如应用糖皮质激素、免疫抑制剂者、肿瘤及营养不良和老年体弱者结素反应可暂时消失，亦可表现为阴性；老年人结素反应也常为阴性。
四、治疗原则
（一）抗结核化学药物治疗
抗结核化学治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可消灭病灶内细菌，最终达到治愈。
1.化疗原则早期、联合、适量、规律和全程治疗。
2.常用抗结核药物
（1）异烟肼（H.INH）：完全杀菌剂，不良反应，偶见肝脏损害、周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制等。
（2）利福平（R.RFP）：为广谱抗生素，对A、B、C群结核菌均有杀菌作用。体液及分泌物会呈橘黄色，使隐形眼镜永久变色；监测肝脏毒性及过敏等。
（3）链霉素（S.SM）：对细胞内的结核菌作用较小，为半杀菌剂。主要不良反应是损害听神经，肾功能严重损害者不宜使用。
（4）乙胺丁醇（E.EMB）：为抑菌药。偶有胃肠不适、球后视神经炎不良反应。
（5）吡嗪酰胺（Z.PZA）：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。与利福平、异烟肼联合应用有明显的协同作用。可有高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
（6）对氨基水杨酸钠（P.PAS）
3.化疗方案
（1）长程化疗：指联合采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠，疗程为12～18个月的治疗方案。
（2）短程化疗：指联合用两种或两种以上杀菌剂，总疗程为6～9个月。
（二）对症处理
1.毒性症状卧床休息；并发结核性浆膜炎时，加用糖皮质激素。
2.咯血若小量咯血，嘱病人安静休息，避免情绪紧张，必要时用止咳、镇静剂，年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。
咯血较多时应绝对卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出，并给予脑垂体后叶素治疗。
大咯血不止者，可经纤维支气管镜止血。
咯血窒息症状包括胸闷、憋气、发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。抢救时应特别注意保持病人呼吸道通畅，采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，有条件时用较粗的鼻导管进行器械吸引；给予高浓度吸氧；必要时用呼吸兴奋剂。
（三）手术治疗
已较少应用于肺结核治疗，仅适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，如一侧毁损肺伴支气管扩张等。
五、护理措施
1.一般护理制定合理的休息与活动计划：①肺结核活动期或咯血时，以卧床休息为主，可适当离床活动；②大咯血的病人绝对卧床休息；③恢复期可适当增加户外活动；④部分轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动；⑤保证充足的睡眠和休息，做到生活多样化，劳逸结合；⑥保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦。
2.心理护理
3.用药护理督促，防治不良反应，提高依从性。
4.饮食指导高营养
5.健康指导
①早期发现病人并登记管理，及时给予合理化疗和良好护理。进行呼吸道隔离，每日用紫外线照射消毒。
②加强结核病的预防与宣传，如注意个人卫生，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，严禁随地吐痰。在打喷嚏或咳嗽时用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，痰液须经灭菌处理。
③给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗。
④为预防传染，餐具、痰杯应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷。
⑤被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。
⑥外出时应戴口罩。医院进行有关检查。
6.作好咯血病人的护理，如防止病菌向健侧播散、预防窒息等。
例题：对肺结核患者采取的护理措施中不正确的是
A.接触痰液的手要用流动水清洗
B.医院检查治疗
C.患者咳嗽时应用纸巾遮住口鼻
D.护理未进行规则化疗患者时戴口罩
E.对各型肺结核患者都应进行严密隔离
正确答案：E
例题：肺结核最主要的传播途径是
A.肺结核患者使用过的注射器
B.带菌的飞沫通过呼吸道侵入
C.经泌尿道侵入人体
D.与肺结核患者同时进餐
E.饮用消毒不彻底的牛奶
正确答案：B
例题：结核菌素试验结果判断的方法正确的是
A.注射后24h测量皮肤局部红晕直径
B.注射后24h测量皮肤局部硬块直径
C.注射后48h测量皮肤局部红晕直径
D.注射后72h测量皮肤局部红晕直径
E.注射后72h测量皮肤局部硬块直径
正确答案：E
例题：男性，45岁，干咳、偶有痰中带血，痰涂片找到结核杆菌，诊断为肺结核，对患者痰液的处理正确的是
A.将痰杯内的痰液直接倒入污物间下水道
B.用纸巾包裹痰液，直接仍入生活垃圾桶
C.痰杯内的痰液用含氯消毒剂消毒后倒入污物间下水道
D.手与痰液接触后不用立即洗手
E.痰液污染餐具后不用消毒
正确答案：C
白癜风在哪里如何治疗看白癜风哪个医院看的好