术前未做肺结核鉴别诊断造成误诊的医疗纠纷如何解决？
诊疗经过
年2月18日，患者陈某因“左肺下叶鳞癌术后四年，发现左余肺结节一年余”医院处，入院诊断：“左下肺鳞癌术后，左余肺复发？”。年2月25日患者在全麻下行“左余肺切除术”，术中探查：胸壁：正常，胸膜：正常，胸膜粘连广泛，致密。肺：肿瘤２×１×１厘米立方，位置：左上叶舌段，硬度及外形：硬，结节状，肺门：冰冻样，淋巴腺：未清扫，试水残端无漏气，出血量ml，输血量ml，术中冰冻病理（F11-）：（左上叶）类上皮细胞增殖结节伴干酪坏死，考虑结核。3月9日病理诊断（B11-）：巨检：左肺上叶舌段见散在结节大小不等，直径0.1-1cm，伴干酪坏死；镜检：左肺上叶舌段肺结核，干酪性伴增殖性。
患者回ICU后外科引流总量ml，胸片示术侧胸腔积液大量，血压最低75/45mmHg，2月25日22:00送入手术室行“左胸探查止血术”，清除胸腔内积血，凝血块ml，输血量ml，未见活动性出血，予创面止血返ICU抗感染输血止血营养支持治疗。
病史记载：术后第5天出现胸管渗出较多，予加强输血止血营养支持治疗；术后第7天出现低血容量休克，给予多巴胺、输血等治疗；术后第8天出现少尿，低氧，给予利尿、呼吸机无创辅助呼吸；第9天出现食管瘘，给予胃肠减压；第10天出现无尿。3月5日肌酐umol/L，尿素27.9mmol/L，尿酸umol/L，胱抑素C3.mg/L，凝血酶原时间26.9s，INR：2.2；3月7日肌酐umol/L，尿素氮46.7mmol/L，皮肤粘膜黄染明显；3月9日6:30至9:00，左侧深血性胸引约ml，仍无止血趋势，与家属交待病情后，家属表示要自动出院并签字。出院诊断：左余肺结核可能，左肺下叶鳞癌术后，左余肺切除术后肝、肾、凝血功能衰竭。
某市公安局年12月29日出具户籍证明，证实陈某于年3月9日死亡。
患者家属陈述
三原告诉称：年陈某因“左肺下叶阴影”医院处行“左肺下叶切除术”，术后病理显示：鳞癌，T2N0M0，术后行化疗。近三年来，陈某恢复良好，无任何不适。一年前，定期复查CT发现左余肺结节影像，行PET/CT检查后，诊断：炎症，一直抗炎及对症处理，持续随诊。年1月，患者出现轻微咳嗽、咳痰症状，偶尔伴痰中带血，遂于年1月28日再至被告处住院治疗，直至患者2月14日出院，诊断始终不明确。医院进行PET/CT检查，检查结果不明确，表述为：左余肺肿块摄取值升高明显，提示肺癌复发可能大。年2月18日，为进一步确诊及治疗，被告将患者收治入院，初步诊断：左肺下叶鳞癌术后，左余肺复发？。被告之后仅对患者进行心电图、心脏彩超及肺功能等检查。被告于年2月25日对患者行左余肺切除术，术中大量出血。术后进入ICU重症监护室。手术当晚，患者仍大量出血、渗血，被告对患者行“左剖胸探查止血术”。术后第五天，患者胸管再次剧烈出血、渗血，被告仅予以输血、止血等处理。术后第七天，患者出血性休克，被告给予升压、输血等治疗。术后第八天，患者出现少尿症状，提示肾衰，被告为患者使用呼吸机。第九天，发现患者食管瘘。术后第十天，患者无尿，提示肾衰及多器官功能衰竭，被告经会诊后给予血液超滤治疗，约10小时后，患者出血剧烈，约10时许，陈某死亡。
医疗事故鉴定
法院委托某区医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、患者因左肺下叶鳞癌术后四年，发现余肺结节一年入院，术后曾化疗四次。一年前PET/CT提示为炎症，本次PET/CT考虑为左余肺复发，患者入院后医方在疾病诊断过程中没有进行肺结核的鉴别诊断，而术后病理提示左肺上叶舌段肺结核，干酪性伴增殖性。造成误诊，故违反诊疗常规。2、根据术后病理报告提示：左上叶舌段见散在结节，大小不等。医方在术中遇粘连重，出血多的情况下应尽可能的取得病理，明确诊断，必要时终止手术，而医方在术中未取得局部病灶病理（冰冻）诊断的情况下仍行余肺切除术，造成患者术中、术后大量出血及输血，与患者最终的肝、肾功能衰竭以致死亡有直接因果关系。3、根据送鉴资料，该患者有肺癌病史，临床上要明确肺癌诊断及相应的鉴别诊断有其复杂性和一定困难；其次，作为化疗后的再次手术有相当难度和风险性。鉴定结论为：1、本例属于对患者陈某的人身医疗损害。2、甲医院在医疗活动中存在术前未做肺结核相关鉴别诊断，造成误诊；术中未取得局部病灶的病理诊断情况下仍行余肺切除术，违反诊疗常规，与患者陈某的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者陈某死亡结果的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错的责任程度为主要责任。被告支付鉴定费3,元。
对上述鉴定意见，原告表示认可。被告不认可鉴定意见，被告认为，患者有明确肺癌病史，在随访过程中左肺阴影渐增大，且无低热、盗汗等结核中毒症状，被告术前对患者进行了相关鉴别诊断，均高度提示肺癌可能性大，患者状况允许且无其他远处转移的情况下，具有强烈手术指征；患者病症位于左余肺的中央部位，累及支气管壁，甚至邻近肺门血管，根本无法做局部病灶切除，术中发现胸腔广泛致密粘连，无法充分游离余肺，如强行进行可能误伤大血管导致大出血死亡，术前也对患者家属告知需直接行余肺切除；患者因手术创伤及大出血致术后肝肾功能衰竭并最终导致死亡，手术并发症是导致患者死亡的主要原因，与被告的诊疗行为不存在直接因果关系。该医学会的意见有失偏颇，故要求重新鉴定。
法院受理
原告认为，被告违反诊疗常规，违背高度注意义务，将肺结核误诊为肺癌，直接导致严重后果；被告在冰冻病理切片已经提示结核的情况下仍粗暴进行手术，直接导致死亡后果的发生；被告主刀医生为赶赴外地，原本要到四点以后结束的手术，三点就离开了，负有不可推卸的责任。故原告起诉要求对医疗费25,元、营养费元、住院伙食补助费元、交通费5,元（就诊1,元、办理丧事4,元）、死亡赔偿金,元、丧葬费25,元、精神损害抚慰金,元、误工费（办理丧事）6,元，由被告承担80%的赔偿份额，并要求被告赔偿原告律师费60,元。
被告辩称，对于原告具体诉请，患者医疗费用应为,.78元，已预付25,元，目前尚未结账，故原告主张25,元费用不符合法律规定；原告主张的处理丧事的交通费未提供单据；不同意适用城镇标准计算死亡赔偿金；律师费过高。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病史资料、户籍信息、居委会及派出所证明、交通费发票、外来人员暂住证及查验记录、临时居住证、居委会居住证明、收购协议、承包合同、培训证书、律师费发票，被告提供的住院病史，另有某区医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，法院予以确认。
法院审理及判决
法院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。根据鉴定意见，被告在对患者的诊疗过程中没有进行肺结核的鉴别诊断，而术后病理提示左肺上叶舌段肺结核，干酪性伴增生，存在误诊，违反了诊疗常规；被告在术中遇粘连重，出血多的情况下应尽可能取得病理，明确诊断，必要时可终止手术，但是被告在术中未取得局部病灶病理（冰冻）诊断的情况下仍行余肺切除术，造成患者术中、术后大量出血及输血，与患者最终因肝、肾功能衰竭以致死亡有直接因果关系；鉴定部门考虑到患者疾病的实际情况，认为临床上要明确肺癌诊断及相应的鉴别诊断较为困难，患者化疗后再次手术亦有相当难度和风险性，因此认定被告的责任程度为主要责任。被告对该鉴定意见有异议，提出重新鉴定申请，其在申请中所提出的问题，某区医学会的鉴定意见书中已经进行了充分的阐述，且已充分考虑到诊断及手术的难度和风险，被告未能提出启动重新鉴定程序的合理依据，法院不予支持，对鉴定意见法院予以采信。法院根据该案情况酌情判令被告承担80%的赔偿份额。
该案的损害赔偿范围如下：对于原告主张的医疗费25,元，法院认为，患者住院费用尚未结算，原告主张的医疗费实际为预付款，因对相关治疗费用该案无法确定，故对预付款25,元可在住院医疗费中一并结算，该案不予处理；原告主张的营养费、住院伙食补助费、丧葬费均符合相关规定，法院予以支持；根据原告提供的相关证据，可以证明陈某在该案医疗纠纷发生前在本市居住、工作已满一年，故其主张按本市城镇标准计算死亡赔偿金符合相关规定，法院予以支持；法院酌情支持原告精神损害抚慰金50,元；考虑到患者就诊及家属处理丧事需要，原告主张的交通费5,元、误工费6,元，尚属合理，法院酌情予以支持；法院酌情判令被告承担律师费10,元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、医院于该判决生效之日起十日内赔偿原告营养费元、住院伙食补助费元、交通费5,元（就诊1,元、办理丧事4,元）、死亡赔偿金,元、丧葬费25,元、精神损害抚慰金50,元、误工费6,元，共计,元的80%计,.20元；
二、医院于该判决生效之日起十日内赔偿原告律师费10,元。
如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10,元，减半收取计5,元，鉴定费3,元，共计8,元（原告已支付5,元，被告已支付3,元），由原告负担元，医院负担8,元。
来源：医学之窗
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