病例分享烧伤康复

随着烧伤救治水平的不断提高,烧伤康复的重要性亦越来越引起人们的重视[1]。近代对烧伤治疗概念的理解是包括早期救治和后期康复两大部分[2]。实质上,康复治疗贯穿于烧伤治疗的全过程,康复治疗在不断向前延伸,现已成为烧伤急性期治疗的组成部分之一[3]。烧伤治疗的目的不仅在于促进创面愈合,而且要通过功能康复、容貌康复、心理康复,使患者消除自卑,树立信心,为恢复工作、走向社会创造良好的条件。功能康复主要包括物理疗法、体育疗法、操作疗法、作业疗法、义肢矫形疗法等。

下面将以具体患病实例作一个分享：

主诉：左足背烧伤10h入院

现病史：患者10h不慎被高温烫伤，在家自行涂擦药膏治疗，但伤口渗流未减少，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两次，无明显疗效，故来我院就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史

职业：人力三轮车司机

辅助检查：血常规检查，肝肾功能检查，神经电生理检查等

烧伤的康复治疗始于评定，终于评定，所以在初诊患者时初次评定尤为重要，对于治疗计划和治疗方案有着不可或缺的作用。该患者主要评定有下：

1.肥厚性瘢痕的评定，包括（色泽，血管分布，厚度以及柔软度）；

2.关节活动度评定（踝背伸，跖屈，内翻，外翻，脚趾关节活动度）；

3.肌力评定（踝背伸，跖屈）；

4.感觉功能评定（深感觉，轻触觉，痛觉；温度觉，实体觉、振动觉等）；

5.ADL评定（BADL和IADL）；

6.平衡功能评定（站位平衡）；

7.COPM评定：该患者希望：生活自理能、从新回归人力三轮工作；

8.SAS（焦虑自评量表）评定，SDS（抑郁自评量表）评定；

9.职业能力评估：踝关节背伸，跖屈活动度、肌力及肌耐力，平衡觉，实体觉，双足协调性等；

10.协调功能评定；

治疗计划：

近期：（1）促进关节活动度接近或者达到正常；

（2）控制足背的水肿增加；

（3）增强患侧负重能力；

远期：（4）防止烧伤瘢痕增生；

（5）促进其能独立完成生活自理等作业活动；

（6）回归社会，从新进入工作岗位。

康复治疗：

早期：

（1）下肢良肢位的摆放：将患者的踝关节处于背屈90°，患者的脚蹬床尾放置，防止跟腱挛缩；佩戴中立位踝足矫形器，患者出现有压痛或者血液循环差时取下矫形器放松；

（2）被动踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻等关节活动度训练，2次/天；

（3）损伤皮肤周围感觉刷擦训练20min/天；

（4）康复宣教相关烧伤知识；

（5）心理疏导（焦虑，恐惧，睡眠障碍，幻觉等）：间进行和放松训练，自我积极暗示训练等；

早期阶段治疗总结：患者的皮肤生长较快，呈嫩红色，有部分增生疤痕，出现痛觉过敏的症状，但是患者的踝关节活动度较正常还是有10°左右的差距，未出现跟腱短缩的，患者患侧仅能小部分负重，肌力有待大幅提高才能重新回到其工作岗位。

亚急性期（长出新皮肤）：此阶段该患者的关节活动度与正常相比较稍差10°左右，但新皮肤出现瘙痒与疼同过敏的现象。

（1）压力治疗：每天穿戴压力袜23/h（除了洗澡的时候不戴）每天用清水清洗压力袜，阴凉处风干；

（2）瘢痕按摩治疗：每次15min，一天两次。有助于促进瘢痕软化，改善关节活动度；

（3）主动关节活动度训练20min/次，2次/天；

（4）踝关节渐进抗阻训练20min/次，2-3次/天；

（5）脱敏治疗：用不同材质的布类，绒毛球擦拭患者新长皮肤周围，改变其痛阈，已达到减轻疼痛过敏的症状。

中期阶段总结经过此阶段的治疗，患者踝部疼痛减轻，经过压力治疗等综合训练患侧疤痕的色泽变浅，硬度较软，也无明显凸起部分，但踝背伸的关节活动度仍然受限，无法于坡度较大的斜坡上行走。且患者的下肢实体觉较差，平衡功能相对减弱，无法安全的回到工作岗位上

后期：

（1）患侧渐进负重训练10min/次，2-3次/天；

（2）主-辅训练其踝背伸的关节活动度；

（2）ADL训练（转移，入厕，步行，上下楼梯等）

（3）下肢平衡协调功能训练，训练其踝策略；

（4）水中运动疗法：指在水中进行运动训练和减重训练，以缓解皮肤瘙痒疼痛等症状，增强肌力的训练；

（5）模拟蹬自行车训练，阻力根据患者自身能力适当增减，2次/天，30min/次。

此阶段采取工作模拟蹬车训练，使得协调性与肌力、肌耐力大大加强。使患者信心大增，同时加强了患者回归原来工作的可能性，患者ADL于IADL都能顺利完成。但是患者的实体觉感觉较差，未能得到很好的改善。踝背伸差5°左右，活动时有皮肤牵扯感，较正常相对有点紧张。

改良Bathel指数：

焦虑自评量表(SAS)

焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScaleSAS)由华裔教授Zung编制（）。从量表构造的形式到具体评定的方法，都与抑郁自评量表(SDS)十分相似，是一种分析病人主观症状的相当简便的临床工具。由于焦虑是心理咨询门诊中较常见的一种情绪障碍，所以近年来SAS是咨询门诊中了解焦虑症状的常用量表。

1、量表内容

SAS也含有20个项目，希望引出的20条症状(括号中为症状名称部分)是：

（1）我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。

（2）我无缘无故地感到害怕(害怕)。

（3）我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。

（4）我觉得我可能将要发疯(发疯感)。

（5）我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。

（6）我手脚发抖打颤(手足颤抖)。

（7）我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。

（8）我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。

（9）我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。

（10）我觉得心跳很快(心悸)。

（11）我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。

（12）我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。

（13）我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。

（14）我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。

（15）我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。

（16）我常常要小便(尿意频数)。

（17）我的手常常是干燥温暖的(多汗)。

（18）我脸红发热(面部潮红)。

（19）我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。

（20）我做恶梦(恶梦)。

2、评分方法

SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。20个条目中有l5项是用负性词陈述的，按上述l～4顺序评分。其余5项（第5，9，13，17，19）注*号者，是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。

3、分析指标

SAS的主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部份，就得到标准分，或者可以查表作相同的转换（粗分、标准分换算表见SDS附录）。

Zung根据美国受试者测评结果，规定SAS的标准分50分作为焦虑症状分界值。

全国协作组吴文源等人对例正常人（常模）测评结果分析，正评题15项平均值1.29?.98；反向5项均分2.08?.71；20项总分均值29.78?.46，可作为代表常模总分均值之上限。

温哥华瘢痕评定量表

色泽(M)

皮肤颜色与身体其他部分比较近似正常0

色泽较浅1

混合色泽2

色泽较深3

血管分布(V)

正常肤色与身体其他部分近似0

肤色偏粉红色1

肤色偏2

肤色呈紫色3

厚度(H)正常0

大于0至1mm1

大于1至2mm2

大于2至4mm3

大于4mm4

柔软度(P)正常0

柔软的（在最小阻力下皮肤能变形）1

柔顺的（在压力下能变形）2

硬的（不能变形的，移动呈块状，对压力有阻力）3

弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩)4

挛缩(瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲5

最高分15分,最低分0分,分数越高说明瘢痕越重,反之,则轻.注意:必须采用专用玻片按压瘢痕2妙后观察.

[1]

SerghiouM,CowanA,WhiteheadC.Rehabilitationafteraburninjury.ClinPlastSurg,,36:-.

[2]

盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京:科学出版社,:-.

[3]

ProcterF.Rehabilitationoftheburnpatient.IndianJPlastSurg,,43:S-.

[4]

BadgerK,RoyseD.Helpingothersheal:burnsurvivorsandpeersupport.SocWorkHealthCare,,49:1-18.

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