影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿

并发症及处理

1.气胸：气胸是消融后最常见的并发症，发生率为10%~60%。气胸更常见于以下情况：肺气肿、男性、年龄60岁、肿瘤1.5cm、肿瘤位于肺下叶、单发肿瘤穿刺肺组织次数3次、使用多个消融电极（天线、探针或光纤）、消融多个肿瘤穿刺次数多、消融路径穿过肺组织的长度较长或者穿过较大的叶间裂。大部分气胸容易治疗，或者是自限性的，不需要治疗即可自愈。气胸压迫肺30%或症状明显者可以胸腔闭式引流，需要胸腔闭式引流治疗的气胸为3.5%~40%。最近有报道，消融后用明胶海绵封闭消融针道可以预防和治疗气胸。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、注入硬化剂、气管内置入阀门等。另外，要注意迟发性气胸的发生，一般认为消融后72h后发生的气胸称为迟发性气胸。

2.胸腔积液：消融后经常可以见到少量胸腔积液，发生率为1%~60%，被认为是机体对热损伤的交感反应。导致胸腔积液发生的危险因素有：大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（10mm）、消融时间长等，需要穿刺/置管引流的胸腔积液占1%~7%。

3.出血：消融中出血的发生率在3%~8%，出血主要表现为咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭，但主要表现为咯血和血胸。（1）咯血：在消融过程中大咯血的发生率较低。肺内出血导致咯血常见于以下情况：①病灶直径1.5cm，小病灶多需要多次调整进针来穿刺靶点；②中下肺野的病灶，此处的病灶更容易受到呼吸动度的影响，较难穿刺靶点，并且针尖的运动更易损伤血管；③穿过肺组织的针道长度超过2.5cm，这类病灶更靠近肺门，周围大血管多，并且消融中会损伤更多的肺组织；④消融路径穿过肺血管，平行而不是垂直于血管走行进针可以减少出血危险；⑤应用多极消融针。如果出现中等以上的咯血时应立即消融，同时静脉输注止血药。由于消融本身可以使血液凝固，随着消融治疗的进行出血会逐渐停止，故在具体消融治疗过程中大出血的发生率并不高。在穿刺过程中应尽量避免穿刺到较大血管或者不张的肺组织。术后咯血，多具有自限性，可持续3~5d。保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。（2）血胸：主要是在穿刺过程中损伤了胸廓内动脉、肋间动脉或其他动脉等。在穿刺过程中要避免损伤到上述动脉，如果出现血胸要密切观察、积极保守治疗，保守治疗无效者，可行介入血管栓塞治疗或剖胸探查。

4.感染：消融手术引起的肺部感染的发生率为1%~6%，但是肺部肿瘤特别是NSCLC行消融治疗时患者多是无法耐受手术治疗的老年患者，常伴有基础的肺部疾患，肺部的感染和炎症会导致肺功能的急剧下降，甚至导致患者死亡。术前30min~1h可以预防性应用抗菌药物，24h内再用一次。在下列情况下消融手术后预防性应用抗菌药物可以适当延长到48~72h：老年人70岁、长期慢性阻塞性肺气肿、糖尿病控制欠佳、肿瘤4cm、单侧肺肿瘤数量3个、免疫力低下等。若消融手术后5d体温仍然38.5℃，首先要考虑肺部感染，要根据痰液、血液或脓液培养的结果调整抗菌药物。如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流并冲洗。另外，接受过胸部放疗的患者易发生间质性肺炎，在此基础上行消融术者更易继发感染，要引起注意。

5.空洞形成：空洞形成是肺部肿瘤热消融后的常见征象，可以视为术后的自然转归过程，但是也可能成为感染、出血等严重并发症的根源。空洞形成的发生率14%~17%，大多于术后2~4周出现，2~4个月后吸收，变为纤维灶。肿瘤邻近胸壁、复发肿瘤和合并肺气肿的肿瘤更易出现空洞；大部分空洞没有症状，不需处理。如果出现发热、衰弱，应考虑空洞感染、脓肿形成。另外，要警惕曲霉菌感染。空洞引起的反复出血如果保守治疗效果不佳时可以用介入栓塞治疗。

6.其他少见并发症：支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征、非靶区热灼伤或冻伤、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、肿瘤针道种植、神经损伤（臂丛、肋间、膈、喉返等神经）、肺栓塞、空气栓塞、心包填塞等，尽管这些并发症的发生率较低，但仍有个案报道，需根据具体情况特殊处理。

7.消融相关死亡：肺部肿瘤消融手术的并发症大多轻微且易于处理，但是严重甚至致命并发症也有一定的发生概率。根据目前的文献报道肺部肿瘤消融手术相关死亡率为0~2.6%。美国报道了一组例肺部肿瘤消融手术的住院相关死亡率为1.3%。主要死亡原因为：各种肺炎（包括霉菌性肺炎）、肺脓肿、大出血/大咯血（包括肺动脉假性动脉瘤破裂出血）、支气管胸膜瘘、空气栓塞和急性呼吸窘迫综合征。

上述内容引自

中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤消融治疗专家委员会,中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组,中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融学组.影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南(年版)[J].中华内科杂志,,60(12):-.

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