一、概述
胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生与吸收经常处于动态平衡。当有病理原因使其产生增加和（或）吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液分为漏出液和渗出液两类。
二、病因及发病机制
（1）渗出液（最常见）：最常见的疾病：结核性胸膜炎。
机制：胸膜通透性增加（主要）或壁层胸膜淋巴引流障碍。
（2）漏出液：常见疾病：心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病
发病机制：①胸膜毛细血管静水压的增高（最常见）。如：充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。②毛细血管内胶体渗透压降低；如：包括低蛋白血症、肝硬化、NS、急性肾炎、粘液性水肿。
（3）脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。
（4）血性胸液：恶性肿瘤、损伤、结核。
（5）乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。
三、临床表现：
1.症状：有积液不一定有体征，胸水ml可无症状；-ml为少量积液，出现症状；ml，出现呼吸困难，出现症状。
2.辅助检查:
1）X线：少量（-ml）见肋膈角变钝；小于x线不可见。
大量（ml）积液见弧形上缘的积液影；纵膈推向键侧。
2）定位：B超
3）其余检查见下表。
四、渗出液和漏出液的鉴别（见表）
渗出液
漏出液
病因
炎症（结核性胸膜炎）
压力（心肝肾疾病）
外观
草黄色、血性、混浊（有炎症有颜色）
无色或淡黄色、清晰透明
比重
1.
1.
Rivalta试验
阳性（大于）
阴性（小于）
蛋白定量试验
30g/L
25g/L
细胞计数
×/L
×/L
细胞分类
各种细胞增多（中性、淋巴）
以淋巴细胞和间皮细胞为主
葡萄糖定量
低于血糖水平
与血糖相近
细菌学检测
可找到病原菌
阴性
积液/血清总蛋白比值
0.5
0.5
积液/血清LDH比值
0.6
0.6
LDH乳酸脱氢酶
渗出液IU，如IU提示恶性肿瘤或已并发细菌感染
IU
规律：大于表中指标的为渗出液，和炎症有关；（系统性红斑狼疮也是）
小于表中指标的为漏出液，何压力改变有关。
一、结核性胸膜炎
（一）临床表现
1.症状：低热、盗汗、乏力，全身不适。干咳、胸痛、胸闷气促。
2.体征：结核性干性胸膜炎：患侧听到胸膜摩擦音。
积液量多时：可有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、气管及心脏向向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。
（二）诊断和鉴别诊断
1.胸水以淋巴细胞为主的的渗出液；
2.ADA腺苷脱氨酶：45-50IU提示结核性胸膜炎；
3.间皮细胞0.5%
（三）治疗
首选抗结核；结核性胸膜炎----疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年；
（1）抽液治疗：抽液后可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2~3次，结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是每次0ml，首次不超过ml，直至胸液完全消失。
（2）糖皮质激素：不能单独使用，配合结核药使用。使用激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案。只有在全身中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑抗结核药物的同时加用激素；糖皮质激素还能预防结核性胸膜肥厚。
二、恶性胸腔积液（见上表）
三、血胸
（一）病理生理
病理：内出血，肺萎陷，纵膈向健侧移位，不凝血或凝成血块，感染，脓胸。
不凝血原因：去纤维化作用。
（二）临床表现
1.出血量≤mL为少量血胸；-0mL为中量血胸；0mL为大量血胸
2.进行性血胸的判断：
①脉搏持续逐渐加快、血压降低。
②虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。
③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。
④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
⑤闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。
⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。
3.感染性血胸的判断
①有畏寒、高热等感染的全身表现。
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。
③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即:1，感染时白细胞显著增加，比例达:1，可确诊为感染性血胸。
④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。
4.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远。
（三）治疗
1.进行性血胸：及早开胸探查术；
2.感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。
四、急性脓胸
（一）病因
致病菌小儿以金葡菌为主。成人以肺炎球菌、链球菌多见。
（二）致病菌进入胸膜腔途径
直接进入、经淋巴途径、血源性播散。
（三）临床表现
1.高热、咳嗽咳痰；
2.体征：语颤减弱（里面是水）；纵膈向健侧移位，叩诊浊音。
X线呈大片浓密阴影。
（四）诊断
胸腔穿刺是确诊的方法。
（五）治疗
（1）抗感染，选用敏感抗生素；
（2）支持治疗；
（3）胸腔闭式引流术：彻底排净脓液，使肺早日复张：若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，患者症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。（引流是根本方法）
五、慢性脓胸
一、病因
主要由于急性脓胸处理不当导致。
二、临床表现
纵膈向患侧移位；杵状指。
三、治疗
1.胸膜纤维板剥除术及胸廓成形术：若慢性脓胸没有并发症，首选此法，治疗慢性脓胸比较理想手术。
2.胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。
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