【倒计时27天】胸腔积液的
2011年真题
患者，男，74岁，因发热，咳嗽，呼吸困难1周来院。查体：体温38.8℃，脉率80次/分，血压140/80mmHg，未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻及散在干性啰音，心界向左扩大，心律不整，未闻杂音，腹（-）。
93.该患者的主要疾病是
A.肺炎
B.气胸
C.胸腔积液
D.心力衰竭
94.该患者还可能出现的体征有
A.气管向左移位
B.可闻胸膜摩擦音
C.双侧肋间隙变窄
D.左上肺支气管呼吸音
95.为明确病因，应采取的最好检查方法是
A.胸部CT
B.胸部B超
C.胸部X线片
D.胸腔穿刺
题目解析
老年男性患者，发热，咳嗽，呼吸困难1周（有炎症），现右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，心界向左扩大，可判断患者主要诊断为右边胸腔积液（中至大量）。
第一题考察疾病的诊断与鉴别诊断。根据患者的临床表现与体征，与胸腔积液的诊断符合，故患者主要疾病为右边胸腔积液，故C对。
若为肺炎，心界无变化，题中心界向左扩大，排除A。
若为气胸，肺部叩诊应为鼓音，本题右中下肺叩诊浊音，排除B。
若为心力衰竭，左心衰竭主要表现为肺循环淤血，一般会出现肺部湿性啰音，无呼吸音消失及干性啰音的出现，排除D。
第二题考核胸腔积液的体征。
当胸腔积液为中至大量时，体征为患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴随气管、纵隔向健侧移位。患者为右边胸腔积液，故还可出现气管向左移位，故A对。
当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。少许胸腔积液也可闻及胸膜摩擦音，而当积液量多时，胸膜脏层和壁层被分开，不会闻及胸膜摩擦音，故B错。
患者为右边胸腔积液，右边胸廓饱满，肋间隙饱满，故C错。
胸腔积液患者，积液区上方有时可听到支气管呼吸音，故患者右上肺可听到支气管呼吸音，D错。
胸腔积液时，压迫肺脏，产生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音。（见八版诊断学P138，142～143）
第三题考核辅助检查。
该患者主要疾病为胸腔积液。胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要，故要明确胸腔积液的病因，采取的最好检查方法应为胸腔穿刺，D对。
胸部CT检查可显示少许的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断，但价格较昂贵，不能作为最好检查方法，排除A。
胸部B超临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位，不用于病因诊断，排除B。
胸部X线片用于确诊有没有胸腔积液，排除C。（见八版内科学P119）
答案
93.C
94.A
95.D
扩大
漏出液与渗出液的鉴别
鉴别要点
漏出液
渗出液
缘由
非炎症而至
炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
外观
透明清亮，静置不凝固
草黄色稍混浊，易有凝块
比重
1.016～1.018
1.018
黏蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量（g/L）
30
30
细胞计数（×106/L）
100（以淋巴细胞与间皮细胞为主）
500
胸水蛋白/血清蛋白
0.5
0.5
胸水LDH/血清LDH
0.6
0.6
LDH（U/L）
200
200
结核性胸水：腺苷脱氨酶ADA45U/L、γ干扰素增高。
恶性胸水：LDH500U/L、癌胚抗原CEA升高或胸水/血清CEA1。
当ADA45U/L与LDH500U/L同时满足，但无CEA升高时，斟酌结核性胸腔积液。
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