胸腔积液是临床常见疾病，常常难于确诊，我医院呼吸三科（马王堆院区）去年下半年我科住院的胸前积液患者中选了6例具有一定代表性的病例与大家共享。大家可以猜猜是什么病因（均为常见病）。
病例一：男，45岁，咳嗽、气促20余天，右侧大量胸腔积液。
入院检查结果：
血常规白细胞14.41×10^9/L中性细胞比率73.51红细胞3.03×10^12/L血红蛋白92.00g/L红细胞压积28.40%；PCT0.15ng/ml；D-二聚体、NT-proBNP、肝肾功能、随机血糖、电解质正常范围；CEA2.19ng/ml
胸水常规粘蛋白定性试验+有核细胞计数×10^6/L单个核细胞5%多个核细胞85%间皮细胞10%红细胞×10^6/L；胸水生化示谷草转氨酶30.00U/L总蛋白54.90g/L腺苷脱氨酶10.00U/L乳酸脱氢酶.00U/L葡萄糖1.47mmol/L氯.00mmol/L；胸水CEA7.07ng/ml，
胸腔镜所见
病理结果
患者后进行了免疫组化及EGFR基因检测，突变阳性，先服用凯美纳治疗。
病例二：男性，32岁，干咳12天，右侧胸腔积液
入院检查结果：
血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、NT-ProBNP无异常，心肌酶谱：肌酸激酶.00↑U/L肌红蛋白.90↑ng/L，超敏C-反应蛋白46.90↑mg/L，降钙素原定量0.25↑ng/ml。血沉（MM/H）88.9↑。床旁心电图窦性心动过速。
胸水常规：颜色琥珀色透明度云雾状粘蛋白定性试验±有核细胞计数×10^6/L单个核细胞80%多个核细胞8%间皮细胞12%红细胞×10^6/L；胸水生化：谷草转氨酶38.00U/L总蛋白50.60g/L腺苷脱氨酶44.00U/L乳酸脱氢酶.00U/L葡萄糖3.95mmol/L氯.00mmol/L。胸水CEA3.15ng/ml.
胸部CT如下：
胸腔镜所见
病理结果
病例三：男性，62岁，咳嗽、气促1月余，右肺团块影伴积液
患者1月余前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶咳出少许白粘痰，无痰中带血，伴气促，活动后加重，无畏寒、发热、盗汗、胸痛、胸闷等，医院住院治疗，胸部CT示：1.右肺感染性病变伴右侧胸腔积液，右下肺压迫性不张，2.右上肺团块病变伴钙化。予以抗感染治疗并行胸腔闭式引流术，胸水性质为渗出液，未见肿瘤细胞。支气管镜检查示右中下叶支气管粘膜炎症，右下叶背段狭窄，右背段涂片镜检见可疑癌细胞。医院医生（熟人），建议靶向治疗，遂服用吉非替尼10天，症状无缓解，为明确右肺病变性质及进一步治疗入院。
入院检查结果：
超敏C-反应蛋白39.80↑mg/L，升高，支持感染；血沉（MM/H）18.1↑；血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血四项均正常；
外院行胸水性质检查为渗出液，入院后直接行胸腔镜检查，未抽胸水。
胸部CT如下（患者在外院查胸部CT为右侧大量胸腔积液，此胸腔镜后CT）：
胸腔镜所见
病理结果
注：抗结核治疗有效。
病例四：男，80岁，左侧胸部疼痛半年，气促3月，左肺结节并胸腔积液。
患者诉半年前无明显诱因出现左侧胸部疼痛，活动后气促，医院住院，行CT检查后诊断为肺部感染，予抗感染治疗疼痛无明显缓解，医院门诊行肺功能检查，提示中度阻塞性通气功能障碍，行胸部CT检查提示：1.考虑慢性支气管疾患并肺气肿、肺大疱形成。2.双肺多形性变，考虑肺结核可能，部分纤维化、钙化，请结合临床及其他检查，予吸入“噻托溴铵粉吸入剂”气促有好转，胸痛无好转，为进一步诊治入院。患者自起病以来，体重下降约5kg。
入院检查结果：血常规：WBC3.56↓10^9/LHGB.00↓g/L；血气分析：PH值7.二氧化碳分压(M)45.80mmHg氧分压(M)79.00mmHg；肾功能：肌酐.00umol/L尿酸.00umol/L，降钙素原定量0.14ng/ml血沉（MM/H）19.80，癌胚抗原.15ng/ml细胞角蛋白19片段3.35ng/ml。肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、电解质、NT-proBNP、凝血功能、甲胎蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原、痰培养、痰找抗酸杆菌，NSE正常。
胸水常规：颜色黄色透明度云雾状凝固性不自凝粘蛋白定性试验±有核细胞计数*10^6/L单个核细胞80%多个核细胞10%间皮细胞10%红细胞*10^6/L胸水生化：谷草转氨酶10.00U/L总蛋白35.00g/L腺苷脱氨酶13.00U/L乳酸脱氢酶.00U/L葡萄糖10.08mmol/L氯.00mmol/L，胸水癌胚抗原.16ng/ml。
胸腔镜所见
病理结果
病例五：男75岁，COPD、肺部片状影、右侧胸腔积液。
入院检查结果：
血常规WBC8×10^9中性细胞比率82.81%。血气分析：PH7.41，二氧化碳分压(M)50.70mmHg。PCT0.12ng/ml，癌胚抗原(血清).62ng/ml。小便常规、肝肾功能、凝血功能、NT-proBNP正常。
胸水常规：颜色红色透明度浑浊凝固性能自凝粘蛋白定性试验++有核细胞计数×10^6/L单个核细胞60%多个核细胞35%间皮细胞5%红细胞×10^6/L胸水生化：谷草转氨酶15.00U/L总蛋白48.50g/L腺苷脱氨酶16.00U/L乳酸脱氢酶.00U/L葡萄糖10.44mmol/L氯.00mmol/L白/球比值1.37肌酸激酶.00U/L肌红蛋白.40ng/L。癌胚抗原(胸水)14.95ng/ml。
胸腔镜所见
病理结果
患者行EGFR及ALK基因检测均无突变，不能耐受化疗，转肿瘤科保守治疗。
病例六：男，39岁，咳嗽伴胸痛1月余，右侧包裹性胸腔积液
患者诉1月余前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴胸部右侧持续性胀痛、气促医院就诊，胸片示右侧胸腔积液，予以胸腔穿刺闭式引流，引流出黄色胸水约ml，同时予以抗感染、止咳化痰、镇痛等处理，患者气促症状有所改善，仍有阵发性咳嗽及胸痛。于年02月06医院就诊，完部CT示右侧胸腔积液、右肺不张，在B超引导下再次胸腔穿刺，引流出血性胸水ml后再无胸水流出。
.02.06湘雅胸水常规：颜色红色，透明度浑浊，比重1.，凝固状况无凝块，李凡它试验阳性，细胞总数4+/Hpx10^6/l，白细胞数x10^6/l，多个核细胞30%，单个核细胞70%。胸水生化：腺苷脱氢酶25.8u/l,总蛋白53.6g/l,白蛋白30.5g/l,球蛋白23.1g/l,白球比值1.3，乳酸脱氢酶9.0u/l。胸水液基薄层涂片：可见红细胞，少量淋巴细胞及间皮细胞，未见肿瘤细胞。血沉75mm/h；血CEA36.42ng/ml；FTCT阴性。结核抗体IgG阴性，结核抗体IgM阴性。结核感染T细胞检测阴性，干扰素检测A斑点计数：3，干扰素检测B斑点计数：0。
胸部CT如下：
胸腔镜所见
病理结果
患者EGFR基因检测突变阳性，目前服用国产吉非替尼治疗。
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