原创上海公卫呼吸重症医学界呼吸频道
《呼吸保卫战》专栏第3期来了！
女性，18岁，年11月初因“延髓肿瘤术后伴气急、发热2周”入院。
术后患者出现气急伴发热，体温最高38.9℃。予美罗培南1gq8h抗感染治疗1周，并行气管切开、呼吸机辅助通气。
患者转来前两周因“延髓肿瘤、T1-T3脊髓肿瘤、脑积水”医院行“脑干肿瘤切除术+脊髓和神经根粘连松解术+脑室外引流术”，手术顺利，术后病理：（脑干）室管膜瘤（WHOII级）。
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年10月30日
胸部CT：两肺坠积性炎症伴两肺胸腔积液，与之前相比有所进展。
入院生命体征：体温37.5℃、脉搏92次/分、呼吸28次/分、血压/88mmHg，神志清，精神欠佳，双下肺呼吸音低，散在湿啰音。左手肌力III级，右手肌力IV级。
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年11月4日
动脉血气：氧分压9.16kpa，PH7.44，二氧化碳分压5.08kpa，标准碳酸氢根26.1mmol/L。
血常规：白细胞计数（WBC）13.66*/L↑，中性粒细胞百分比（N%）82.1%↑，血红蛋白（Hb）g/L，血小板计数（PLT）*/L↑，C反应蛋白（CRP）正常。
凝血功能正常。
肝功能：总胆红素22.6μmol/L↑，前白蛋白.28mg/L↓。
肾功能：血尿素氮（BUN）2.67mmol/L↓，肌酐（Cr）28.77μmol/L↓。
其他生化及免疫：末端B型利钠肽前体（proBNP）pg/mL；
血G实验（1,3-β-D葡聚糖检测）、GM实验（半乳甘露聚糖检测）、降钙素原（PCT）、结核T细胞斑点试验（T-SPOT）均阴性。
心脏彩超：心包腔少量积液。
头颅CT平扫：延髓肿瘤术后，部分颅骨缺如，周围脑组织肿胀，两侧脑室略扩张伴右侧脑室引流中。
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年11月6日
胸部CT平扫：气管插管中，右肺中叶少许慢性炎症；两侧少量胸腔积液伴两肺下叶部分不张。
图1组：年11月6日CT
初步诊断：两肺坠积性肺炎；气管切开、呼吸机治疗中；颅脑术后。
思考一
患者肺部感染、两侧胸腔积液，除了常规抗感染、加强营养、翻身拍背外，还应做哪些针对性处理？
1、气管镜下吸痰；
2、做好痰液湿化，促进排痰；
3、鼓励患者自主咳嗽咳痰；
4、加强气切套管护理，气囊压力控制在25-30cmH2O；
5、功能锻炼：鼓励患者每天坐起来，保障安全情况下尽早下床；
4
年11月6日
超声引导下左侧胸腔置管引流，床旁支气管镜检查、吸痰、灌洗。
胸水：乳酸脱氢酶（LDH）、胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）正常，白蛋白16.34g/L，总蛋白20.7g/L，李凡他试验阴性。
痰培养未见致病菌，痰抗酸杆菌涂片阴性。
支气管灌洗液培养未见细菌及真菌，抗酸杆菌涂片检查阴性。
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年11月7日
开始呼吸锻炼配合加强排痰等。
该患者脑外科大手术后气管切开，本身基础疾病严重，同时存在气道廓清障碍，在积极控制感染和保证营养的同时，痰液引流和早起康复非常重要。
在充分的引流后，我们对患者循序渐进的进行了胸廓扩张运动、腹部肌力的训练、呼吸操等训练。
在患者从长时间连续卧床转变到直立的过程中，需要反复评估患者的肌力和耐受能力并给予帮助和鼓励，康复期人力投入比较大是阻碍康复实施的常见问题。
我们护士长带领护理团队分时段锻炼、培训、监督，充分发挥家属的积极性，把营养和康复的实施融入到日常的照顾当中，教会患者和家属如何管理康复过程，不管是对住院期间还是回家以后的继续恢复都很有好处。
另外，调动患者的积极性也很重要，一是合理的分配好休息和锻炼的时间；二是与患者细致的沟通，包括眼神的交流、仔细的询问、总结患者经常想表达的问题等也是护理团队的艺术。
思考二
年轻患者，有强烈的沟通意愿，但气管切开无法发声怎么办？
1、用手或纱布堵住气切套管管口；
2、用特殊的“语音阀”。
我们使用了特殊的“语音阀”帮助患者发声。
图2组：语音阀
经过一个星期的精心护理，患者情况明显好转。
视频1：气切患者康复锻炼开声
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年11月14日
拔出气切套管，继续加强营养及肺康复。
复查胸部CT：两肺炎症及胸腔积液较前明显好转。
图3组：年11月14日CT
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年11月20日
患者自诉无明显咳嗽咳痰，可下床自主活动锻炼，出院，医院随访。
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科吴元浩护士长
一般情况下，说话是在呼气相气流使声带振动而发出声音。气切患者的气切套管位于声带下，如果气囊是在充气的状态，患者呼气时气流只能通过气切套管进出，气流无法到达声带，所以患者不能说话。
如果气切套管的气囊不是在充气状态，患者呼气时仍有大部份气流从套管流出，如果到达声带的气流太弱不足以使声带产生振动，声音就不会产生。
图4：语音阀工作原理
语音阀是一种非常简单实用的装置，它的工作原理如上图所示。
它装有一个单向，闭合的硅胶阀，患者只有在吸气的时候单向阀打开让气流进到肺里，而在呼气时单向阀关闭，迫使呼出的气体通过气切套管外周到达声带、鼻腔和口腔将气体排出。这个封闭系统还可以在气切套管内产生气压，阻止分泌物进入管道堵塞单向阀。
使用语音阀时，气切套管的气囊必须要完全放气，从而允许患者呼出的气体能够通过上呼吸道排出引起发声。
气流通过上呼吸道，除了可以使患者发声，还可以刺激患者咽喉部的肌肉，帮助患者恢复吞咽功能。
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科主任李锋教授点评
准确了解病患需求及主观感受是“精细化”管理的必然要求。对于气管切开患者而言，如需使病患开口发声，既往的做法往往是用手或者纱布遮挡气切套管管口，同时松开套管球囊。
这样做的最大风险在于明显增加了患者的吸气阻力，从而导致吸气不足。
具有单向活瓣的“语音阀”比较好的解决了这个问题，在吸气时开放减少吸气阻力，在呼气相关闭，使得气流从声门流出。
该患者治疗过程的另一特点是“非药物治疗”。感染的成分是存在的，但肯定不是主要的，更重要的因素是患者的长期卧床、缺乏锻炼、呼吸肌力减退。
反映在治疗上就是这样的患者不需要使用过多、时间过长的抗感染药物，非药物治疗的作用更重要，包括营养支持、气道管理、促进痰液排出、呼吸功能锻炼、肢体功能锻炼等，仅仅一次气管镜吸痰或者翻身拍背对这类患者的意义可能都远大于广谱抗生素的使用。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
责任编辑：施小雅
原标题：《气管切开的患者能开口说话吗？能！》
