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真题回顾
1.男，62岁。咳嗽、胸闷、气促2周。髙血压病史10年。查体：BP/90mmHg,气管左移，右胸叩诊实音，右肺呼吸音消失。该患者最可能的诊断是
A.冠心病
B.胸腔积液
C.肺炎
D.心力衰竭
E.肺血栓栓塞
2.男，26岁。发热、咳嗽3天。胸部X线片示右下肺炎，右侧少量胸腔积液。血WBC14.5X/L,NO.85。给予静脉点滴头孢曲松抗感染3天，体温无明显变化。査体示右肩胛线第8肋以下语颤减弱，叩诊呈实音。此时应采取的措施为
A.继续目前治疗
B.胸腔穿刺抽液检査
C.痰培养+药敏
D.换用阿奇霉素
E.换用喹诺酮类药物
3.女,24岁。发热4天，体温波动于38.2?39.5℃。化验血:Hbl34g/L,WBC14.5X/L,NO.85。胸部X线片提示左侧胸腔积液。胸水常规：有核细胞X/L,多核0.89.胸水生化；PH6.9,LDH1U/L,葡萄糖0.8mmol/L,ADA48U/L。该患者除抗感染治疗外，还应采取的重要处理措施是
A.胸腔闭式引流
B.抗结核治疗
C.胸膜活检
D.胸腔镜检査
E.胸腔内注射抗生素
胸腔积液
一、概述
任何因素是胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（简称胸水），可压迫周围的肺组织，影响呼吸功能。依据胸腔积液的液体性状可分为：浆液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。
二、病因和发病机制
三、临床表现
1.胸腔积液的症状：
积液量小于ml时：可无症状
少量积液时：可有刺激性干咳，患侧胸痛（随积液量增多可减轻或小时）
积液量大于ml时：可出现呼吸困难
2.基础疾病表现：
发热等中毒症状；心力衰竭、腹水或水肿；胸痛、消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
四、体征
少量积液：常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸运动减弱
中大量积液：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，气管移向健侧，语颤共振减弱或消失，既野趣叩诊浊音/实音，积液上方有时可及支气管呼吸音
五、辅助检查
1.胸水检查
外观：漏出液透明清亮，不凝固，比重＜1.；渗出液多种颜色
细胞计数：漏出液常＜*10^6/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主；漏出液的WBC常＞*10^6/L，脓胸时可达00*10^6/L以上。中性粒↑——急性炎症，L↑——结核性、肿瘤性，E↑——寄生虫或CTD。RBC＞*10^9/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死，MCV＞外周血50%为血胸
蛋白质：渗出液蛋白含量较高，＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5；漏出液蛋白＜25g/L，白蛋白为主，Rivalta试验（—）
细胞学：肿瘤细胞、狼疮细胞等
pH：正常胸液接近7.6，pH降低见于多种原因，＜7.0仅见于脓胸和食管破裂。pH对感染的鉴别价值由于葡萄糖
病原体：涂片查找细菌及培养，结核菌培养，镜检阿米巴滋养体等
类脂：乳糜胸的胸水离心不沉淀，苏丹III染成红色，TG＞1.24mmol/L，胆固醇不高，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸胆固醇多大于5.18mmol/L，TG正常，见于陈旧结核性胸膜炎、恶性胸也、肝硬化和RA。
葡萄糖：正常胸液与血相近，漏出液与大多数渗出液正常；脓胸、RA、SLE、TB和恶性胸水含量均可＜3.3mmol/L，肿瘤引起者提示广泛浸润
酶：①LDH：渗出液LDH＞/L，血LDH/胸水LDH比值，LDH＞U/L提示为恶性肿瘤或已并发细菌感染；②淀粉酶：可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂等；③ADA：大于45U/L强烈提示TB，但合并HIV时不高
免疫学
肿瘤标志物
2.胸部X线检查
少量：肋膈角变钝
中量：向上、向外的弧形上缘积液影
大量：患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧
包裹性积液：不随体位改变，边缘光滑饱满
肺底积液：假性膈肌升高和或形状的改变
CT有助于病因诊断
3.超声检查：确定有无胸水的首选检查，并协助穿刺定位
4.胸膜活检
5.胸腔镜或开胸活检
5.支气管镜
六、诊断与鉴别诊断
1.确定有无胸水
超声探测、胸部CT可确定，中量以上胸水可有明显症状体征。需与胸膜粘连、胸膜增厚鉴别
2.确定胸水性质
3.寻找胸水的病因
4.治疗原则：病因治疗，反复抽液（渗出性）
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