姓名：崔女士籍贯：贵州省沿河土家族自治县
性别：女年龄：27岁
主诉：胸椎结核9个月。
住院时间：年3月16日——年8月15日
现病史：患者缘于9个月前，无明显诱因出现背部疼痛，就诊于“医院”行CT检查诊断为“胸椎结核伴椎旁脓肿”静脉点滴“抗痨治疗物”(具体不详)后患者背部痛减轻，回家口服异烟肼片及利福平片抗痨治疗。于8月14日复查病变不见明显好转。再次住院进行抗痨治疗34天，复查CT：胸椎结核及椎旁脓肿恢复进展缓慢。患者为进一步诊治而来我院。
患者自发病以来，神清、精神差，无低热、盗汗。乏力。食欲不振、消瘦，大小便未见明显改变。
既往史：既往体健。否认肝炎急慢性感染病史，否认肺结核患病史。无医物及其他过敏史，否认输血史，预防接种史不详。系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。
家族史：父母均身体健康，否认家族性遗传性疾患史。
体格检查
T35.9℃P77次/分R20次/分BP/70mmHg
发育正常，营养差，神清少语，步入病房，查体合作。舌淡苔白，脉沉细无力。全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无静脉怒张及颈动脉搏动异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致，两侧触觉语颤均等，无争强或减弱。双肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率80次/分，律整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨非氏征阴性。腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱，双下肢见专科情况。
专科情况：腰椎生理弯曲存在，胸椎棘突压痛不明显，轻微叩击通。
辅助检查：医院(-9-16)CT示：胸椎结核伴脓肿形成
诊疗经过：入院后化验血、尿常规、血沉、肝肾功能检查，给予中医膏剂外敷，全身应用抗结核及增免疫治疗物。
出院诊断：胸3-9椎体TB伴脓肿形成
出院情况：T：36.5℃P：20次/分BP：/75mmHg神清，精神可，未见特殊不适。
出院医嘱：
1.绝对卧床休息
2.高营养饮食
3.中医治疗物外敷
4.继续全身应用抗TB治疗物
5.随诊
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