腰椎结核的诊断与鉴别诊断

男性，33岁，腰部困痛1月余

本例腰椎结核位于腰1-2椎体，相应椎间隙变窄，椎旁脓肿形成。

1.概述

本病发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。

2.病理

椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。腰椎活动度在整个脊柱中最大，腰椎结核发生率也最高。

好发于儿童及青少年，30岁以下的病人占总数的80％以上。多数为椎体结核，椎弓结核少见。病变多见于胸椎，以T10—T12与腰椎最为多见，而骶椎和尾椎少见。本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。腰椎结核多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。

3.临床表现

起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会影响睡眠；病程长者夜间也会疼痛。腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。脊柱后突通常不严重，从胸椎到骶椎，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后突畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。

4.影像学检查

脊柱结核是一种继发性病变、约95％继发于肺结核。由于初起病变所在的部位不同，而将脊椎结核分为四型。

1.中心型　病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。

2.骨骺型　最常见，往往相邻椎体骺部同时受累，早期X线摄片显示间盘狭窄，约占脊椎结核75%病例。

3.骨膜下型　常见于胸椎椎体前缘，脓肿在前纵韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，多椎体前缘被破坏；这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。

4.附件型　系指病变原发于棘突、横突、椎板或上下关节突的致密骨处。CT问世之前，X线常规摄片所见本类型仅占脊椎结核的0.2%～2%，应与椎体附件肿瘤特别是脊椎转移瘤鉴别。

X线摄片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大,随着椎体前下缘受累,和有椎间变窄,椎体骨质稀疏,椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径＜15mm者,侧位摄片多不能显示出,而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出.在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。寒性脓肿表现：在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。

CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。

MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。MRI扫描可在X平片检查之前发现结核病变。干酪样组织及肉芽组织异质化在T1,T2像上均为高信号。CT可发现早期骨破坏，当病变小于1.5CM时，CT检查明显优于X线平片。但对于硬膜个疾病其精确度欠佳。肉芽组织被认为是高度衰减病变，脓肿或干酪样组织被认为是低度衰减病变。表现为骨膨胀伴异位骨或钙化的骨质破坏伴椎旁脓肿被认为是结核病变的典型表现。

5.诊断与鉴别诊断

根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。

1、化脓性脊柱炎　起病急，疼痛剧烈，常伴高热和血象升高。骨质和椎间结构破坏迅速，较快出现椎体边缘部缺失或压缩碎裂，较早出现广泛骨质硬化，少有破坏区内斑点状死骨和钙化。椎周软组织脓肿壁厚或呈无明显脓腔的强化结节，多无钙化。

2、腰椎间盘突出　无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。

3、脊柱转移瘤　多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影多见于中老年人；大多数能发现原发病灶。脊柱转移瘤可分为融骨型、成骨型及混合型。相比之下，融骨型转移瘤有时与脊柱结核相混淆。病变椎体破坏多呈跳跃征象，椎间隙基本正常，椎旁无脓肿。

4、退行性脊椎骨关节病　为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。

5.腰椎布氏杆菌病患者均可表现为不同程度的乏力、发热、盗汗、腰痛，可伴有下肢放射痛，腰椎活动受限。腰椎结核患者MRI主要表现为：①椎体终板常受累，椎体破坏严重并失去正常形态，骨质增生及硬化，可有脊柱后凸畸形；②椎体破坏区呈长T1长T2混杂信号，受累椎体可出现强化；③椎间盘T1WI呈低信号或略高信号，T2WI呈不均匀混杂高信号，早期即椎间隙变窄、后期消失；④椎旁脓肿范围大，常跨越多个椎体，脓肿区T1WI为略高信号，T2WI为高信号，增强扫描有边缘性的强化。腰椎布氏杆菌病患者MRI主要表现为：①常呈全椎体受累，椎体边缘明显骨质增生，椎体形态变化不明显或可有楔形变；②椎体病变区T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号；③椎间隙很少或部分变窄，多呈长T2信号；④椎旁脓肿少见或局限。

6.总结

腰椎结核一般先影响关节边缘，引起破坏、不规则以及关节间隙变狭窄，然后死骨形成，椎旁有肿块阴影。

早期脊柱结核骨质破坏较轻微且软组织肿胀（冷脓肿）往往亦轻微，X线片上很难发现，一些较为特殊部位的脊柱结核由于投照因素、患者体型因素等往往可掩盖病变位置，CT较X线更容易显示骨质破坏，即使较小的破坏也能够显示，更容易发现死骨及病理骨折碎片，平扫结合增强检查还可帮助了解脓肿位置、大小，及其与周围大血管、组织器官的关系。脊柱结核的X及CT表现具有一定的特征性，结合临床可作出正确诊断，但早期脊柱结核的诊断CT更优于X线平片，故在X线片阴性而临床高度怀疑结核时，宜早期选择CT检出，避免漏诊、误诊。

MRI扫描可在X平片检查之前发现结核病变。CT可发现早期骨破坏，当病变小于1.5CM时，CT检查明显优于X线平片。但对于硬膜个疾病其精确度欠佳。

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