内科胸腔积液

第十二章胸膜疾病

第一节胸腔积液

正常人每24小时有-ml液体渗出与再吸收，两者处于平衡状态；任何因素造成液体渗出增多和(或)再吸收减少，造成胸膜腔内液体增多，称为胸膜腔积液（pleuraleffusion），亦称为胸腔积液。

胸腔积液转运机制：

壁层胸膜的淋巴管微孔

壁层胸膜和脏层胸膜的压力梯度：壁层胸膜的流体静压为30cm水柱，胸膜腔的流体静压为-5cm水柱，流体静压差为35cm水柱；血浆胶体渗透压为34cm水柱，胸水胶体渗透压为8cm水柱，产生的胶体渗透压梯度为26cm水柱；胸水的滤过主要在胸腔上部，胸水的吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部的纵隔胸膜

（一）漏出液

1.充血性心力衰竭

2.上腔静脉阻塞

3.缩窄性心包炎

4.肝硬化

5.肾病综合征

6.急性肾小球肾炎

7.腹膜透析

8.粘液性水肿

9.药物过敏

10.放射反应

（二）浆液性渗出液

1.感染性疾病

（1）结核性胸膜炎

（2）细菌性肺炎

（3）病毒性感染

（4）真菌性感染

（5）寄生虫感染

2.恶性肿瘤

（1）胸膜间皮瘤

（2）胸膜转移瘤

3.肺栓塞

4.结缔组织性疾病

5.肉芽肿

6.气胸

7.Meigs综合征

8.胸部手术后

（三）脓胸

1.结核性脓胸

2.肺部感染

3.外伤、食管穿孔、气胸、胸腔穿刺术后

（四）血胸

1.恶性肿瘤

2.外伤

3.血气胸

4.胸主动脉瘤破裂

5.冠状动脉搭桥术后

6.肺栓塞

（五）乳糜胸

1.外伤致胸导管破裂

2.丝虫病

3.癌细胞致胸导管阻塞

1.症状

（1）原有基础疾病的症状

（2）胸痛

（3）胸闷、气急

（4）呼吸困难、心悸

2.体征

（1）少量胸腔积液：患侧胸部运动受限、胸式呼吸减弱、呼吸音减低或消失、胸膜摩擦音

（2）中到大量胸腔积液：患侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音、气管向健侧移位

1.胸部X线检查

积液量为0.3-0.5L：肋膈角变钝

中等量积液：肋膈角消失、弧形积液影

大量积液：患侧胸部致密影

叶间积液：梭形致密影

液气胸：液平面

〖应用胸部X线检查判定积液量〗

少量胸腔积液：第四前肋以下

中等量胸腔积液：第四前肋以上至第二前肋以下

大量胸腔积液：第二前肋以上

2.胸部CT检查

（1）发现少量胸腔积液

（2）鉴别包裹性积液及肺实质病变

（3）了解肺组织受压情况及肺实质病变

（4）显示纵隔、气管、淋巴结的情况

3.超声检查

（1）确定积液量、部位、胸壁穿刺定位

（2）分隔胸腔积液，引导胸穿

4.胸腔穿刺术和胸液检查

（1）外观

漏出液：透明、清亮、淡黄色，静置不凝固

渗出液：浑浊

结核性胸腔积液：草黄色或深黄色，少数为淡红色

血性胸腔积液：淡红色、洗肉水样、静脉血样

脓性积液：黄脓性，可有恶臭味

阿米巴性胸腔积液：巧克力色

乳糜胸腔积液：乳白色

曲菌感染性胸腔积液：黑色

（2）比重

漏出液：小于1.-1.

渗出液：大于1.

（3）细胞

漏出液：有核细胞少于×/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主

渗出液：有核细胞多于×/L，以白细胞为主

肺炎合并胸腔积液：细胞数可达10×/L

脓性积液：细胞数可达10×/L

血性胸腔积液：红细胞数多于5×/L

肉眼血性胸腔积液：红细胞数多于10×/L，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞、胸腔穿刺损伤

急性胸膜炎症：以中性粒细胞为主

结核性胸腔积液：以淋巴细胞为主

肿瘤性胸腔积液：以淋巴细胞为主

寄生虫感染：以嗜酸性粒细胞为主

真菌感染：以嗜酸性粒细胞为主

结缔组织病：以嗜酸性粒细胞为主

恶性肿瘤：间皮细胞增多

红斑狼疮：可见狼疮细胞

（4）蛋白质

漏出液：蛋白质含量小于30g/L

以白蛋白为主

粘蛋白试验阴性

存在于胸腔积液或血液中

蛋白质含量比值小于0.5

渗出液：蛋白质含量大于30g/L

粘蛋白试验阳性

存在于胸腔积液或血液中

蛋白质含量比值大于0.5

（5）酶

①乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase，LDH)

a.渗出液：胸腔积液中LDH含量＞IU/L，胸腔积液LDH/血清LDH的比值＞0.6

化脓性积液：可达正常血清的10-30倍

恶性胸腔积液：可达正常血清的10-30倍，胸腔积液LDH/血清LDH的比值可达35

b.漏出液：胸腔积液中LDH含量＜IU/L，胸腔积液LDH/血清LDH的比值＜0.6

②腺苷脱氨酶(ADA)

感染性胸腔积液：升高，＞45U/L

结核性胸腔积液：升高，可达U/L

肿瘤性胸腔积液：下降，＜20-45U/L

类风湿性胸腔积液：下降，＜45U/L

SLE并发胸腔积液：下降，＜45U/L

③溶菌酶

结核性胸腔积液：＞80ug/ml

恶性胸腔积液：＜65ug/ml

④血管紧张素转化酶

结核性胸腔积液：升高，≥25U/L

⑤溶菌酶神经烯醇化酶

肺癌胸膜转移积液：升高

⑥酸性磷酸酶

前列腺癌胸膜转移积液：升高

⑦淀粉酶

急性胰腺炎并发胸腔积液：升高

（6）病原体

①胸腔积液细菌涂片

②胸腔积液细菌培养

（7）葡萄糖

葡萄糖含量大于3.35mmol/L：漏出液、恶性胸腔积液

葡萄糖含量下降：类风湿性关节炎所致的胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液

（8）pH

胸腔积液pH小于7.3：结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸

胸腔积液pH大于7.35：SLE、恶性胸腔积液

（9）免疫学检查

①结核性胸腔积液中淋巴细胞升高，以CD4+辅助淋巴细胞为主

②肿瘤性胸腔积液中淋巴细胞升高，CD4+细胞数量及CD4+/CD8+较结核性胸腔积液低

③肿瘤性胸腔积液中IL-2、IL-6、IL-8、PDGF、IFN-gamma、TNF降低

④风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症伴胸腔积液中RF升高且＞1:

⑤类风湿性关节炎、SLE胸腔积液中补体成分降低

（10）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）

①提示恶性胸腔积液

胸腔积液CEA＞10-15ug/L

胸腔积液CEA/血清CEA的比值＞1

②诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均大于90%

胸腔积液CEA＞20ug/L

胸腔积液CEA/血清CEA的比值＞1

③可作为鉴别诊断恶性胸腔积液的标志之一

④对腺癌所致胸腔积液具有更高的诊断价值

5.胸腔镜和胸膜活检

1.胸膜毛细血管内静水压升高

2.胸膜通透性增加

3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

4.壁层胸膜淋巴引流障碍

5.损伤性胸腔积液

1.确定有无胸腔积液

少量胸腔积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝

中等量以上的胸腔积液需依据症状和体征进行诊断

超声、CT检查可确定诊断

2.区分漏出液和渗出液

漏出液：

①外观：透明、不凝

②比重：＜1.

③细胞数：＜×/L

④蛋白质：＜30g/L

⑤粘蛋白试验：阴性

⑥胸腔积液中LDH：＜IU/L

〖漏出液的病因〗

①充血性心力衰竭：静水压增高

②肝硬化：腹水进入胸腔

③肾病综合征：低蛋白血症

渗出液：

①外观：色深、浑浊、凝固

②比重：＞1.

③细胞数：＞×/L

④蛋白质：＞30g/L

⑤粘蛋白试验：阳性

⑥胸腔积液中LDH：＞IU/L

〖诊断渗出液的标准〗

①胸腔积液蛋白/血清蛋白＞0.5

②胸腔积液中LDH＞U/L或胸腔积液中LDH大于血清正常值高限的2/3

③胸腔积液LDH/血清LDH＞0.6

注：符合以上三条中的一条即可

〖渗出液的病因〗

①结核性胸膜炎

②恶性肿瘤

③细菌性肺炎

④肺栓塞

3.寻找胸腔积液的病因

（1）结核性胸膜炎

①发热、胸痛、干咳、夜间盗汗

②胸腔积液呈草黄色，以淋巴细胞为主

③胸腔积液pH＜7.3

④ADA＞45U/L

⑤CEA正常

⑥PPD试验阳性

（2）恶性胸腔积液

①胸腔积液呈血性、量多、增长迅速

②CEA＞10-15μg/L，LDH＞U/L，pH＞7.4

③胸腔积液中可见恶性肿瘤细胞

④见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤

（3）其他原因的渗出性胸腔积液

①类肺炎性胸腔积液

②脓胸

常见病原体：革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌、真菌

局部治疗（注射药物前先抽液；可同时注入少量利多卡因和地塞米松；注药后24小时卧床，定时更换体位）、病因治疗

1.结核性胸膜炎

（1）一般治疗

（2）胸腔穿刺抽液治疗

①防止休克和复张性肺水肿

②抽液的速度不宜过快，每次不宜超过ml

③避免胸膜反应

④抽液过程中若出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发凉，则应立即停止抽液并保持平卧，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.5毫升，同时应密切观察病情和血压的变化

（3）抗结核治疗

（4）对于结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重且胸腔积液较多者，可在正规抗结核的同时加用糖皮质激素泼尼松20-30mg/d

〖糖皮质激素〗

①全身中毒症状严重、胸腔积液较多时可应用

②在正规抗结核的同时应用泼尼松20-30mg/d，当症状减轻或消失以及胸腔积液明显减少时，即应逐渐减量至停药

③疗程为4-6周

④可降低炎症反应，减轻结核中毒症状，加速胸腔积液吸收，减少胸膜粘连和增厚

（5）WHO初治标准化方案

（6）CHINA初治菌阴肺结核

2.恶性胸腔积液

（1）胸腔抗肿瘤药物注射：杀伤肿瘤细胞、缓解胸液产生、引起胸膜粘连

①顺铂40-80mg

②阿霉素30mg

③丝裂霉素10-20mg

④博来霉素60mg

⑤5-FU-mg

（2）胸腔内注入生物免疫调节剂：抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性、减少胸液生成、引起胸膜粘连

①短小棒状杆菌疫苗

②链球菌剂量

③白细胞介素-2

④干扰素

⑤LAK细胞

⑥肿瘤浸润性淋巴细胞

（3）胸部穿刺抽液

（4）胸膜腔粘连术

①四环素：每次＜2g

②滑石粉：每次＜5g

③多西环素

3.脓胸

（1）抗菌药治疗

（2）反复胸穿抽脓

（3）胸腔肋间切开，闭式引流治疗

（4）胸腔冲洗：2%碳酸氢钠、生理盐水

注：支气管胸膜漏者不宜行胸腔冲洗

（5）一般支持治疗

第二节气胸

编辑：刘洋

制作：17级八临四班

文中图片来自NetterCollectionofMedicalIllustrations:RespiratorySystem,The,SecondEdition