CAP/HAP患者有20-40%合并胸腔积液。而肺炎合并双侧胸腔积液死亡风险较无胸腔积液的肺炎患者要高7倍，合并单侧胸腔积液患者死亡风险增高3.4倍。因此，感染性胸腔积液的处理就显得十分重要。
在年9月7日的中华医学会呼吸病学年会上，医院谢灿茂教授就感染性胸腔积液的诊治，尤其是纤溶治疗方面进行相关讲解。
（图为谢灿茂教授正在授课）
自然病程分期
感染性胸腔积液的自然病程分期有：
（1）类肺炎性积液：游离渗出液LDH＜IU/L，PH和葡萄糖一般正常，无细菌；
（2）纤维脓性期：纤维素沉积包裹，PH＜7.2，葡萄糖＜2.2mmol/L，LDL＞IU/L；
（3）慢性机化期：胸膜疤痕形成、增厚，肺不张、肺功能受损；产生间隙，感染。
治疗选择
感染性胸腔积液的治疗选择包括：（1）观察；（2）胸腔穿刺；（3）插管引流；（4）插管+纤溶；（5）胸腔镜清创；（6）开胸手术。
谢灿茂教授针对插管/纤溶进行了重点讲解：
1.为何要纤溶治疗？
（1）包裹使类肺炎性胸腔积液引力相对困难；
（2）包裹是纤维蛋白引起的，而纤溶可通过溶解纤维蛋白助于引流；
（3）动物模型显示纤溶治疗可引起胸液增加、减少胸膜增厚；
（4）相对手术干预，手术干预并发症＞20%，术后1年内半数以上患者长期疼痛。
2.纤溶治疗的药物：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织纤溶酶原激活物（tPA）、DNA酶。
3.目前关于感染性性强积液的纤溶治疗仍存在争议:
（1）赞成常规使用：儿科胸腔感染中已有确切依据证明胸腔内注入纤溶药物的有效性；虽然成人没有成功，但MIST2研究提供了可替代的治疗方案，联合tPA+Dnase可改善引流及胸腔内感染物质的清除。因此目前缺乏更好的可替代方案情况下，可用于胸腔感染以改善临床预后。
（2）反对常规使用：目前剂量使用的tPA并不能保证其胸腔内的纤溶效果，临床试验也没有证实确切效果，而且单独胸腔只管疗效已经不错，如果还需其他治疗，VATS是可考虑的安全有效的方法。
4.总结：
（1）纤溶治疗在处理成人伴肺炎性胸腔积液（CPPE）和脓胸是潜在的有效手段；
（2）虽然没有足够证据支持常规使用，但对于包裹性积液可考虑使用，因为可减少外科干预。
（3）链激酶、尿激酶、tPA+Dnase胸腔内注入有效，减少失败率、包裹形成、外科干预和住院时间；
（4）tPA+Dnase胸腔内注入虽然单次费用较高，但成本效益好；
（5）需要更多随机对照试验观察和验证纤溶的效果和对临床结局的影响。
本文由狼图四野根据谢灿茂教授会上发言整理。
编辑：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn题图：站酷海洛配图：现场拍摄
