肺癌是世界上死亡率最高的恶性的肿瘤，每年约万人死于肺癌[1]。肺癌的长期生存率极低，5年生存率仅约15%[2]。以肺叶切除为主的外科手术是肺癌最主要的治疗方法，但对于心肺功能较差、病变局限于肺段内的患者行肺段切除可保留更多的肺组织，有利于保存肺功能并提高患者术后的生活质量。随着外科技术的不断发展，肺段切除由最早的开放式大创伤性手术演变为如今的胸腔镜和机器人辅助的微创手术。目前有关胸腔镜肺段切除的报道较多[3-5]，但机器人肺段切除的报道很少，而且国内尚无机器人与胸腔镜下肺段切除术疗效的对比研究。因此，我们收集了机器人及胸腔镜下行肺段切除患者的临床数据，旨在探讨机器人外科系统辅助下肺段切除的临床应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料和分组 年9月至年4月浙江大医院普胸外科行达芬奇机器人外科手术例，选取其中13例行肺段切除术的患者为机器人组，行胸腔镜下肺段切除术38例作为胸腔镜组。机器人组男4例、女9例，平均年龄59.1（43～73）岁；腺癌7例，鳞癌1例，大细胞癌1例，其余4例为肺组织慢性炎、肉芽肿性炎等良性结节。胸腔镜肺组男17例、女18例，平均年龄59.0（30～79）岁；腺癌27例，鳞癌3例，其余5例为良性结节。肺段切除术的指征为被动性肺段切除主要适用于高龄心肺功能欠佳患者。主动性肺段切除，根据年NCCN非小细胞肺癌诊治指南，适应证为肿瘤≤2cm并且符合以下3项中一项者行肺段切除术：（1）单位的原位腺癌；（2）磨玻璃影成分50%；（3）影像学监测提示倍增时间≥d。微创手术的方式（机器人手术或胸腔镜手术）由患者自行决定并经过患者的同意。病例入选标准为：（1）具有完整的临床资料；（2）行肺段切除术的同时无其他肺部以外的手术，无中转开胸。达芬奇机器人下肺段切除术的13例患者符合入选标准，而胸腔镜下肺段切除术的38例患者中有2例行肺段切除术+纵膈肿物切除术，1例临床资料缺失。因此，本研究包括13例机器人肺段切除术和35例胸腔镜下肺段切除的患者。本研究包括的48例患者中26例（54.2%）有既往史，而且均为高血压病、糖尿病或冠心病。部分患者同时有两种及以上的既往史，本研究中对既往史没有进行细分，只要有一种及以上既往史的患者均归类为一组。48例患者具体的临床资料见表1，患者平均年龄为59.2（30～79）岁，其中男21例（43.8%）、女27例（56.2%）；15例患者行右肺段切除术，33例行左肺段切除术，肺段切除部位见表2。1.2 方法1.2.1 手术方法 本研究包括的13例机器人肺段切除和35例胸腔镜肺段切除的患者肺段切除部位如表2。现简要描述机器人左上肺舌段切除与胸腔镜下左上肺固有段切除的手术方法。1.2.1.1 机器人左上肺舌段切除术 患者全身麻醉达成后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。分别于左胸腋前线第5肋间、腋中线第7肋间、肩胛下线第9肋间、腋后线第10肋间位置作小切口，切开皮下组织，进入胸腔，改为右侧单肺通气模式，各个切口置入胸腔镜troca套管，并在各操作孔置入达芬奇机器人操作器械臂。探查胸腔内的病变情况，离断下肺韧带。分离肺叶间裂，游离左上肺舌段肺动、静脉各分支，自动切割闭合器离断。暴露左上肺舌段支气管，游离支气管旁结缔组织，用自动切割闭合器夹闭支气管，鼓肺见余肺膨胀良好，切断支气管，取出标本，清扫纵隔淋巴结。术中严密止血，碘伏水冲洗术野，并吸痰，鼓肺，检查无明显肺漏气，放置胸腔引流管一根，逐层关胸。1.2.1.2 胸腔镜左上肺固有段切除术 术前准备如机器人肺段切除术。分别于左胸腋前线第4肋间、腋中线第7肋间、肩胛线第9肋间位置作小切口，切开皮下组织，进入胸腔，改为右侧单肺通气模式，各个切口置入胸腔镜troca套管，并在操作孔置入胸腔镜。探查胸腔内的病变情况，离断下肺韧带。打开后叶间裂，游离左上肺固有段静脉总干，游离上叶肺动脉后升支及尖前支，分别用自动切割闭合器离断。显露左上肺固有段支气管，清扫支气管旁结缔组织及淋巴结，自动切割闭合器夹闭上肺叶固有段支气管，鼓肺见余肺膨胀良好，切断支气管。余下操作步骤与机器人肺段切除术相同。1.2.2 观察指标1.2.2.1 疼痛评分评估 记录患者术后住院期间每天的疼痛评分采用Prince-Henry疼痛评分法，根据术后疼痛总分和术后住院时间算出患者术后住院期间的平均疼痛评分。1.2.2.2 胸腔引流管留置时间、术后并发症及住院时间 术后常规留置胸腔引流管2d，第3d开始无术后肺漏气等并发症且24h引流量≤ml的患者予胸腔引流管拔出。若出现肺漏气、胸腔积液等术后并发症时，不予拔管，待情况稳定且符合拔管指征后再予拔管。术后并发症由临床观察、常规检查及影像复查确诊。无其它不适的患者于拔管后第2d予以出院。1.3 统计学分析 用SPSS20.0软件处理临床数据。连续性变量数据用均值±标准差（X±s）描述，并采用独立样本t检验分析两组间的差异；分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验分析两组间的差异；P0.05为差异有统计学意义。2 结果 手术时间为（40～）min，术中出血量45（10～）ml，肿瘤最大直径平均1.6（0.5～3.0）cm；术后平均住院时间为6（2～12）d，留管时间为4（2～9）d，引流总量.5（～）ml；48例患者中39例为恶性肿瘤，9例为良性；13例患者出现术后并发症，无术后死亡；住院总费用平均为.4（.9～.6）元人民币。两组患者术后住院时间和住院费用差异有统计学意义，机器人肺段切除和胸腔镜肺段切除术后平均住院时间分别为4（3～6）d和6（2～12）d，P0.05；两者住院费用分别为.7（.23～.7）元和.8（.9～.6）元，P0.05。机器人肺段切除术后留置引流管时间3.3（3～4）d较胸腔镜肺段切除术后留置引流管时间短3.9（3～9）略短，但差异无统计学意义（P=0.）。两组患者手术时间、术中失血量、清扫淋巴结组数及个数、疼痛评分和引流总量差异均无统计学意义，见表3。达芬奇机器人辅助肺段切除的13例患者中，有1例患者出现术后肺漏气；胸腔镜下肺段切除的35例患者中，有12例患者出现术后肺部感染、肺漏气、胸腔积液等并发症；机器人肺段切除术后并发症发生率较胸腔镜肺段切除术后并发症发生率低，分别为7.7%（1/13），34.3%（12/35），但差异无统计学意义（P=0.）；两组患者术后并发症具体的统计数据见表4。3 讨论 年，肺癌研究组(LungCancerStudyGroup)报道一项前瞻性随机对照研究结果，显示亚肺叶切除局部复发率、癌症相关死亡率及总体死亡率均显著高于肺叶切除术，确立了肺叶切除在肺癌外科治疗的主导地位[6]。该研究结果报道之后，肺段及亚肺叶切除主要被动性地应用于心肺循环功能的患者。但进入新世纪以来，随着胸部CT的普及，肺部早期肿瘤，特别是磨玻璃结节（GGO），亚厘米结节等检出增多[7-8]，这些患者往往淋巴结转移率极低，且肿瘤侵袭性不高[9-10]，因此，学术界开始重新审视肺段切除在治疗早期肺癌中的地位和价值。肺段切除主要有开胸、胸腔镜、机器人等3种方式。已有研究表明[11-13]，胸腔镜肺段切除和开胸肺段切除具有相同的长期生存率，但由于其住院时间短，术后并发症发生率低等优点，胸腔镜手术逐步取代开胸手术成为肺段切除的主要术式。机器人也由于其放大的三维立体视野和高度精准、灵巧的机械臂操作等优点[14]，也开始逐步应用于肺段切除。年，Pardolesi等[15]报道17例机器人肺段切除患者术后并发症发生率为17.6%，术后平均住院时间5d，围手术期死亡率为0%；年，Toker等[16]报道21例机器人肺段切除患者平均手术时间为84min，留置引流管时间3d，术后平均住院时间为4d。这些研究表明，机器人肺段切除是安全可行的手术方式。但是，目前关于机器人和胸腔镜肺段切除的对比研究报道很少。年，一项包含34例机器人肺段切除和65例胸腔镜肺段切除的研究[17]显示，机器人肺段切除手术时间长，但两者术中失血量、术后疼痛评分、胸腔引流管留置时间、术后并发症发生率和术后平均住院时间差异均无统计学意义。我们的研究显示，机器人肺段切除术后留管时间和并发症发生率均低于胸腔镜肺段切除，但差异均无统计学意义（P=0.，0.）。由于肺段血管及支气管均较肺叶血管及支气管细小，同时，段平面的确定也有一定的难度，因此肺段切除解剖要求相对比较精细。机器人由于其清晰、放大的手术视野和灵活的机械臂，较胸腔镜更易于解剖及闭合切割，可能有利于减少术后并发症。术后并发症发生率低是机器人肺段切除术后胸腔引流管留置时间及住院时间短的可能原因。但是，由于机器人耗材费用明显高于胸腔镜，机器人肺段切除患者住院总费用显著高于胸腔镜患者。 综上所述，机器人肺段切除是安全可行的手术方法。胸腔镜技术发展已有20余年的历史，其发展已相当完善，而机器人肺切除刚起步不久，外科操作经验有待进一步积累，但目前已有研究证明[18-21]，两者施行肺切除具有相似的安全性和远期生存。因此，我们认为随着机器人临床经验的进一步积累以及耗材费用的降低，机器人将在未来的微创胸外科发挥更大的价值。参考文献1 JemalA,CenterMM,DeSantisC,etal.Globalpatternsofcancerincidenceandmortalityratesandtrends.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,,19(8):-.2 SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,.CACancerJClin,,65:5-29.3 LeshnowerBG,MillerDL,FernandezFG,etal.Video-assistedthoracoscopicsurgerysegmentectomy:asafeandeffectiveprocedure.AnnThoracSurg,,89(5):-.4 OkadaM,TsutaniY,IkedaT,etal.Radicalhybridvideo-assistedthoracicsegmentectomy:long-termresultsofminimallyinvasiveanatomicalsublobarresectionfortreatinglungcancer.InteractCardiovascThoracSurg,,14(1):5-11.5 RenM,MengQ,ZhouW,etal.Comparisonofshort-termeffectofthoracoscopicsegmentectomyandthoracoscopiclobectomyforthesolitarypulmonarynoduleandearly-stagelungcancer.OncoTargetsTher,,24(7):-.6 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