医院获得性肺炎
肺炎排在世界各地发病率和死亡率的前十位。定义为肺实质的急性感染，由多种微生物引起，包括细菌、病毒和真菌。常见的两类肺炎包括：社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP)：在医院环医院获得性感染（Hospital-acquiredpneumonia，HAP)：住院至少48小时后获得的感染呼吸机相关性肺炎（VAP）：在接受机械通气的患者中发生的HAP亚类医疗护理相关性肺炎（(HCAP)：在诸如养老院和透析中心等保健机构获得的感染病理生理学肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和革兰氏阴性杆菌等病原体通常通过吸入，口咽，再进入下呼吸道。少量吸入在日常生活中是经常发生的，即使在健康的个体，特别是在睡眠期间都可能吸入，但进展为肺炎是罕见的。临床进展在很大程度上取决于病原微生物的吸入量、吸入频率和吸入病原微生物相对于宿主免疫系统的毒力。口咽部微生物定植受到慢性营养不良、酗酒和糖尿病等共患病的影响（这些疾病导致宿主免疫反应的缺陷，如局部免疫球蛋白、补体和唾液纤维连接蛋白的缺陷，从而缺失阻止细菌表面结合。）细胞内细菌（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）和病毒往往通过呼吸通道进入下呼吸道。感染的进展再次取决于致病生物的量。然而，悬浮的微粒也必须足够小（通常为5μm），以方便进入下气道，同时继续逃避当地宿主防御。常见微生物及诊断建议危险因素患肺炎的风险随着患者年龄的增长和合并症的出现而增加。合并症包括慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺疾病和支气管扩张，以及心血管和肾脏疾病等非呼吸性疾病。癫痫、痴呆和中风等共患病也会增加肺炎的风险，可能是因为吸入的风险增加。与生活方式有关的因素，如吸烟、酗酒、长期营养不良和牙齿卫生状况差，也增加了风险。结构性肺病的存在、最近的抗生素使用和皮质类固醇的使用是革兰氏阴性感染的危险因素。临床表现肺炎的典型表现的是感染性下呼吸道症状急性发作。发烧、咳嗽、胸膜炎、呼吸困难和痰液增多是肺炎的常见症状。在许多患者中，肺炎的表现可能是不典型的，主要表现为非呼吸性症状，如不适、肌痛和腹泻。在老年人中，这种非典型的表现可能会随着发病频率的增加而发生，导致治疗延迟和死亡率增加。将临床表现分为典型和非典型，有助于预测致病微生物，指导选择抗生素治疗。典型的表现更有可能是由所谓的典型病原体（即肺炎、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌），非典型由所谓非典型病原体（即军团菌、肺炎支原体，肺炎双球菌）引起的，但现在认为价值并不大。诊断影像学CT是肺部浸润检测的金标准。但是X光片辐射低，更容易在床边进行，也有着独特的特点，但是普通胸片检测浸润的灵敏度较低，从38%到75%不等。最近，超声作为X光片替代方法也被用于肺实质病变检测。优势是可以在床边使用，没有辐射暴露，比普通胸片提高了灵敏度。鉴别肺实变和胸腔积液也更容易，灵敏度可以达到95%以上。不同肺炎的影像学表现，不做详述。实验室检测血生化及血常规血常规，CRP，IL-6，IL-8，PCT（升高：严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭），内毒素，G实验（真菌细胞壁成分---(1,3)-β-D-葡聚糖），GM实验（侵袭性曲霉菌感染的早期诊断）。微生物病原学检测培养（细菌、真菌）染色镜检（结核分枝杆菌、真菌、肺孢子菌）病原体鉴定（生化鉴定、质谱分析（布鲁克、梅里埃）抗原检测（肺炎链球菌（尿抗原）、军团菌（尿抗原）、病毒、支原体、衣原体、真菌）抗体检测（立克次体、军团菌）PCR（所有病原菌，尤其是难培养的细菌和病毒)
治疗
肺炎严重程度
PSI评分（肺炎严重指数PneumoniaSeverityIndex)。由20个变量组成，使用相对繁琐。CURB-65（(confusion意识障碍,Ureanitrogen血尿素氮7mmol/L(19mg/L),respiratoryrate呼吸频率≥30次/分,bloodpressure收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg?,age≥65years)，五个指标，每个指标1分，0-1分轻症，2分中度，可能需要短期入院，3-5分重症，5分需要进ICU。使用相对简单，但是对于死亡率的预测不够精准。对于HAP没有严重程度评分系统。临床感染评分由6个变量组成，已应用于VAP患者，但不适用非VAP-HAP患者。抗生素选择肺炎诊断确认后，抗生素治疗需要尽可能早的开始。一些关键要点在门诊治疗的患者中，如果肺炎球菌大环内酯类耐药率小于25%，建议使用大环内酯类或多西环素进行单药治疗。
免疫抑制的病人，有耐药危险因素的病人，或在大环内酯类耐药率大于25%的地区，门诊患者应使用氟喹诺酮（诺氟沙星、左氧氟沙星等）或β-内酰胺（青霉素与头孢菌素等）和大环内酯类药物（红霉素类衍生物、乙酰螺旋霉素）的联合治疗。产生耐药性的危险因素包括在过去90天内使用抗生素；慢性心脏病、肺病、肝病或肾病；糖尿病；酗酒；恶性肿瘤；或在日托中心儿童。
对于CAP住院但不需要ICU级别护理的患者，采用氟喹诺酮或β-内酰胺类和大环内酯类药物的经验性治疗是合适的
如果患者被纳入重症监护病房，应使用氟喹诺酮或β-内酰胺和大环内酯类药物联合治疗，但应评估感染MRSA或铜绿假单胞菌感染的危险因素
在HAP患者中，经验性治疗主要由抗生素耐药性和危险因素指导，而不是疾病严重程度指导。经验性抗生素应涵盖治疗金黄色葡萄球菌、医院革兰氏阴性杆菌。选择覆盖金黄色葡萄球菌的药物取决于甲氧西林耐药的危险因素，包括90天内抗生素的使用，和单位MRSA患病率大于20%。如果怀疑MRSA，建议使用含有万古霉素或利奈唑胺的抗生素方案
对于有真菌、分枝杆菌和病毒感染危险因素的患者，仍应进行经验性细菌覆盖，但应尽早考虑对真菌、病毒或分枝杆菌感染的有针对性的诊断研究和经验性覆盖。延迟治疗可能与这些病人的发病率和死亡率增加有关
治疗周期：CAP抗生素治疗一般至少持续5天左右，过长时间，意义不明显。只有在那些未能改善临床或有严重并发症的患者，更长的疗程才是必要的。对于HAP，抗生素应使用7天左右。
流感等病毒使用相应的抗病毒药物治疗
辅助治疗对肺炎和急性呼吸衰竭患者进行了无创正压通气（NIPV）。已被证明可以降低ICU患者的死亡率和插管率，但只应在能够管理其分泌物的患者中考虑。通过高流量鼻套管（HFNC）输送氧气也已在急性呼吸衰竭患者中进行了研究。它已被证明可以降低插管率和降低死亡率，但尚未在CAP或HAP中进行专门研究。在预防插管方面，HFNC可能比NIPP更有效。皮质类固醇可降低严重帽患者的死亡率。类固醇应该避免在疑似病毒性肺炎、真菌性肺炎或分枝杆菌性肺炎的患者中使用，因为风险与益处在这些患者中还没有明确的定义，它们可能会造成伤害。并发症肺旁积液经常使肺炎复杂化。大多是无菌的炎症渗出物，不需要改变治疗策略。然而，当微生物进入胸膜间隙时，会出现更复杂的液体渗出，偶尔会进展为脓胸。在这种情况下，应立即进行引流，以加快临床恢复和防止残余功能限制的肺功能进一步恶化。肺脓肿可由口腔厌氧菌或坏死性肺感染的引起。经皮引流一般不建议，因为播种以前没有涉及的胸膜间隙。支气管内引流可能有帮助，但没有作为日常操作。手术干预可能需要肺叶切除术或肺切除术。住院病人心血管事件发生频率增加，包括心肌梗死和心律失常，特别是心房颤动，并与死亡率增加有关。预防对于肺炎的预防，应该解决吸烟和酗酒等行为危险因素。流感疫苗和肺炎疫苗通常用于选定的病人群体，比如对于老年人、免疫功能低下的病人、患有特定疾病的病人，特定医学工作者。治疗结果非住院病人死亡率约5%，肺炎住院病人约15%，ICU病人约36%，总体约10%。感染革兰氏阴性微生物和金黄色葡萄球菌的死亡率最高。主要参考文献CharlesW.Lanks,MD,*,AliI.Musani,MD,DavidW.Hsia,MD，Community-acquiredPneumoniaandHospitalacquiredPneumonia，MedClinNAm()作者单位：DivisionofRespiratoryandCriticalCarePhysiologyandMedicine,Harbor-UCLAMedicalCenter,DivisionofPulmonarySciencesandCriticalCareMedicine,UniversityofColoradoHospital喵评：很久以来想写一篇医院获得性肺炎的文章，看到加州大学洛杉矶分校和科罗拉多大学的文章，觉得不错。借助其主要内容成文。肺炎死亡率其实挺高的，预防为主。内容可能有不当之处，敬请谅解。识别
